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缺血性脑血管病脑萎缩1例

张元树外科-普通外科 医师

更新时间:2018-07-04 14:31

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病例摘要

【基本信息】女,71岁,农民

【病案介绍】

主诉

患者入院前两天无明显诱因出现心悸气短,不伴有咳嗽,无明显胸痛,无咯血、盗汗,无发热,无大汗淋漓,无四肢无力,无濒死感,无头疼,头晕,无恶心呕吐,无意识不清,无二便失禁。患者在家口服螺内酯,氢**等药物治疗,症状无明显好转,为进一步治疗而来我院就诊,查胸透示两肺纹理增重,心电图示窦性心律,心律94次每分,遂以冠状动脉粥样硬化性心脏病收入我科。

现病史

患者入院前两天无明显诱因出现心悸气短,不伴有咳嗽,无明显胸痛,无咯血、盗汗,无发热,无大汗淋漓,无四肢无力,无濒死感,无头疼,头晕,无恶心呕吐,无意识不清,无二便失禁。患者在家口服螺内酯,氢**等药物治疗,症状无明显好转,为进一步治疗而来我院就诊,查胸透示两肺纹理增重,心电图示窦性心律,心律94次每分,遂以冠状动脉粥样硬化性心脏病收入我科。

既往史

既往高血压病史10年,最高达180/100mmHg,规律口服利血平、卡托普利等降压药物治疗,血压控制可;糖尿病史20年,口服二甲双胍、格列苯脲治疗,否认慢性支气管炎等慢性病史;否认肝炎、结核及其他慢性传染病病史;无外伤、手术及输血史;无食物及药物过敏史;预防接种史不详。

查体

T:36.5℃,P:90次/分,R:18次/分,BP:180/83mmHg
发育正常,营养中等,神清语利,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染皮疹及出血点。双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音及哮鸣音。心脏浊音界不大,心律90次/分,律整,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,肝脾未触及,肠鸣音正常。双下肢无水肿。 神经系统:神清楚,言语流利,查体合作。五官端正,双俱眼裂等大,无眼球震颤,眼底未查。双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。下颌不偏,额纹对称,鼻唇沟对称,口角无歪斜,无声嘶,无饮水呛咳,吞咽反射正常存在,悬雍垂居中。右下肢肌力ⅣV级,左侧肢体及右上肢肌力V级,四肢肌张力正常。双侧肱二头肌、肱三头肌反射、桡骨膜反射、膝腱反射正常。双侧Hoffmann征(-)、Babinski征(-)。脑膜**征颈无抵抗,Kernig征阴性,Brudzinski征阴性。

辅助检查

头CT示:脑萎缩。

【诊治过程】

初步诊断

1.缺血性脑血管病、脑萎缩; 2.高血压3级; 3.2型糖尿病。

鉴别诊断

颅内占位性病变:颅内肿瘤出现偏瘫等局灶性体征但是发展慢,颅内压增高症不太明显,ct可鉴别。

诊断结果

1.缺血性脑血管病、脑萎缩; 2.高血压3级; 3.2型糖尿病。

【其他】


【诊疗经过】 内科二级护理、低脂低盐饮食,暂给予静点银杏叶提取物注射液、依达拉奉、奥扎格雷等药物治疗,密观病情变化。
【病例分析/讨论】 患者有糖尿病及高血压病史,如患者平时不注意积极饮食或者用药不规律,很有可能诱发脑卒中的可能。本次入院后积极控制血压,血糖。

病例来源:爱爱医

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