【病案介绍】
主诉
患者入院前两天无明显诱因出现心悸气短，不伴有咳嗽，无明显胸痛，无咯血、盗汗，无发热，无大汗淋漓，无四肢无力，无濒死感，无头疼，头晕，无恶心呕吐，无意识不清，无二便失禁。患者在家口服螺内酯，氢**等药物治疗，症状无明显好转，为进一步治疗而来我院就诊，查胸透示两肺纹理增重，心电图示窦性心律，心律94次每分，遂以冠状动脉粥样硬化性心脏病收入我科。
现病史
患者入院前两天无明显诱因出现心悸气短，不伴有咳嗽，无明显胸痛，无咯血、盗汗，无发热，无大汗淋漓，无四肢无力，无濒死感，无头疼，头晕，无恶心呕吐，无意识不清，无二便失禁。患者在家口服螺内酯，氢**等药物治疗，症状无明显好转，为进一步治疗而来我院就诊，查胸透示两肺纹理增重，心电图示窦性心律，心律94次每分，遂以冠状动脉粥样硬化性心脏病收入我科。
既往史
既往高血压病史10年,最高达180/100mmHg,规律口服利血平、卡托普利等降压药物治疗,血压控制可;糖尿病史20年,口服二甲双胍、格列苯脲治疗,否认慢性支气管炎等慢性病史;否认肝炎、结核及其他慢性传染病病史;无外伤、手术及输血史;无食物及药物过敏史;预防接种史不详。
查体
T：36.5℃，P：90次/分，R：18次/分，BP：180/83mmHg
发育正常,营养中等,神清语利,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染皮疹及出血点。双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音及哮鸣音。心脏浊音界不大,心律90次/分,律整,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,肝脾未触及,肠鸣音正常。双下肢无水肿。
神经系统:神清楚,言语流利,查体合作。五官端正,双俱眼裂等大,无眼球震颤,眼底未查。双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。下颌不偏,额纹对称,鼻唇沟对称,口角无歪斜,无声嘶,无饮水呛咳,吞咽反射正常存在,悬雍垂居中。右下肢肌力ⅣV级,左侧肢体及右上肢肌力V级,四肢肌张力正常。双侧肱二头肌、肱三头肌反射、桡骨膜反射、膝腱反射正常。双侧Hoffmann征(-)、Babinski征(-)。脑膜**征颈无抵抗,Kernig征阴性，Brudzinski征阴性。
辅助检查
头CT示:脑萎缩。
【诊治过程】
初步诊断
1.缺血性脑血管病、脑萎缩;
2.高血压3级;
3.2型糖尿病。
鉴别诊断
颅内占位性病变：颅内肿瘤出现偏瘫等局灶性体征但是发展慢，颅内压增高症不太明显，ct可鉴别。
诊断结果
1.缺血性脑血管病、脑萎缩;
2.高血压3级;
3.2型糖尿病。
病例来源：爱爱医
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