【病案介绍】
主诉
女性，农民，汉族，已婚，73岁
走路不稳4天入院。
现病史
缘于入院前4天无明显诱因出现走路不稳,不伴有肢体活动障碍,无言语不利,无头痛、头晕,无视物模糊,无恶心、呕吐,无耳鸣,无发热、大汗,无胸闷、胸痛。患者在家未行特殊治疗,为进一步治疗来我院就诊,查头MRI示:两侧小脑萎缩。心电图示:窦性心律，心律73次/分。遂以“小脑萎缩”收入我科,患者自发病来,神志清,精神、食欲及睡眠均正常,二便均正常。
既往史
既往慢性支气管炎病史40年,间断口服药物治疗;否认高血压、糖尿病史;否认肝炎、结核及其他慢性传染病病史;无外伤、手术及输血史;无食物及药物过敏史;预防接种史不详.
查体
T：36.3℃，P：73次/分，R：18次/分，BP：109/75mmHg
发育正常,营养中等,神清语利,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染皮疹及出血点双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音及哮鸣音。心脏浊音界不大,心律73次/分,律整,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,肝脾未触及,肠鸣音正常。双下肢无水肿。
神经系统:神志清楚,言语流利,查体合作。五官端正,双侧眼裂等大,无眼球震颤,眼底未查。双侧瞳孔等大等圆,对光原射灵敏。下颌不偏,额纹对称,鼻唇沟对称,口角无歪斜,无声嘶,无饮水呛咳,吞咽反射正常存在,悬雍垂居中。四肢肌力、肌张力正常。双侧肱二头肌、肱三头肌反射、桡骨膜反射、膝腱反射正常。双Hoffmann征(-)、Babinski征(-)。脑膜**征:颈无抵抗,Kernig征阴性,Brudzinski征阴性。
辅助检查
头MRI示:两侧小脑萎缩。
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