【病案介绍】
主诉
男性，51岁，农民，汉族，已婚
头部外伤2.5小时
现病史
患者于入院前约2.5小时不慎被车撞上头部及左下肢,伤后患者出现意识障碍约10余分钟,清醒后可回忆起受伤经过,诉伤处疼痛,诉无头痛,活动时头晕,无恶心呕吐。为求诊治来我院,门诊给予头颅、上腹部CT示:蛛网膜下腔出血:左额少量硬膜下出血?左侧额顶骨骨折左顶头皮软组织肿胀;轻度脂肪肝。家属为求进一步治疗入我科。以“硬膜下出血”收住院。患者自受伤至今无昏迷,未进食,无闷气短,无二便失禁。
既往史
:既往患有高血压病6年,口服复方利血平、硝苯地平、曲克芦丁片,平素血压控制良好。患有冠心病病史约6年,平素口服消心痛,未出现过胸闷气短,心前区疼痛症状,患有糖尿病6年,口服二甲双胍平素血糖控制在6.9mmol/L，否认肝炎、结核等传染病病史,否认手未及药物过史,
查体
T：36.7℃，P：86次/分，R：18次/分，BP：150/80mmHg
营养中等,神清,自动**,查体合作。全身皮肤无黄染,浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形,顶部可见一约2x1.5cm的头皮擦伤区,触压痛明显,双侧孔正大等圆。对光反射灵敏,耳鼻口检查未见异常。颈部对称无抵抗。双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音,心律齐,各瓣膜未闻及病理性杂音,腹平软,左下肢稍肿胀,触压痛,未触及骨擦感,余四肢各关节无畸形活动自如,双侧生理反射正常存在,病理反射未引出。
辅助检查
辅助检查:头颅、上腹部CT示:蛛网膜下腔出血;左额少量硬膜下出血，左侧额顶骨骨折;左顶头皮软组织肿胀
【诊治过程】
初步诊断
1.硬膜下出血
2.创伤性蛛网膜下腔出血
3.颅骨骨折
4.高血压病
5.2型糖尿病
鉴别诊断
硬膜外血肿:有明显外伤史,伤后出现头痛、头晕、恶心呕吐症状,严重者可出现昏迷清醒再昏迷症状,头颅CT可见颅骨内板与脑表面之间梭型高密度影,可鉴别。
诊断结果
1.硬膜下出血
2.创伤性蛛网膜下腔出血
3.颅骨骨折
4.高血压病
5.2型糖尿病
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