脑梗塞
发布人：
张元树外科-普通外科 医师
更新时间：2018-06-30 23:30
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【病案介绍】
主诉
女性，71岁，农民。
头晕伴肢体麻木7天，加重1天。
现病史
患者7天前无明显诱因出现头晕，同时伴有右上肢麻木，头晕非旋转性，无耳鸣耳聋，无头痛呕吐，无眼前黑矇，无视物模糊，无伸舌不偏，言语不清，四肢活动正常，1天前出现右上肢麻木，呈戴手套样，无疼痛，无红肿发热，无破溃，来我院查头ct：脑萎缩。患者发病以来饮食可，睡眠可，大小便正常，无腹痛腹泻，无发热咽痛等全身不适，无体重减轻及二便失禁。
既往史
既往脑梗塞病史9年，糖尿病高血压病史7年，否认肝炎，结核等急慢性传染性疾病史，无药物及食物过敏史，无手术史和外伤史，未曾输血史。
查体
T：36.2℃，P：70次/分，R：19次/分，BP：144/82mmHg
发育正常，营养中等，全身皮肤未见皮疹出血点黄染，无瘀斑，全身淋巴结无触及触痛。头颅正常，眼睛耳朵口鼻未见异常，咽无充血，扁桃体，气管正常，颈部软，无颈静脉怒张，胸廓发育正常，**正常，腹式呼吸，呼吸节律规整，语颤对称，叩诊音正常，听诊未见异常，
专科查体:神志清,查体合作,言语流利。五官端正,双侧瞳孔等大正圆,对光反射灵敏。口角无偏斜,伸舌居中,饮水无呛咳。右侧上下肢体肌力4级，肌张力正常。余肢体肌张力正常。双侧生理反射正常存在,巴彬斯基征及霍夫曼征均阴性。
辅助检查
发育正常，营养中等，全身皮肤未见皮疹出血点黄染，无瘀斑，全身淋巴结无触及触痛。头颅正常，眼睛耳朵口鼻未见异常，咽无充血，扁桃体，气管正常，颈部软，无颈静脉怒张，胸廓发育正常，**正常，腹式呼吸，呼吸节律规整，语颤对称，叩诊音正常，听诊未见异常，
专科查体:神志清,查体合作,言语流利。五官端正,双侧瞳孔等大正圆,对光反射灵敏。口角无偏斜,伸舌居中,饮水无呛咳。右侧上下肢体肌力4级，肌张力正常。余肢体肌张力正常。双侧生理反射正常存在,巴彬斯基征及霍夫曼征均阴性。
【诊治过程】
初步诊断
发育正常，营养中等，全身皮肤未见皮疹出血点黄染，无瘀斑，全身淋巴结无触及触痛。头颅正常，眼睛耳朵口鼻未见异常，咽无充血，扁桃体，气管正常，颈部软，无颈静脉怒张，胸廓发育正常，**正常，腹式呼吸，呼吸节律规整，语颤对称，叩诊音正常，听诊未见异常，
专科查体:神志清,查体合作,言语流利。五官端正,双侧瞳孔等大正圆,对光反射灵敏。口角无偏斜,伸舌居中,饮水无呛咳。右侧上下肢体肌力4级，肌张力正常。余肢体肌张力正常。双侧生理反射正常存在,巴彬斯基征及霍夫曼征均阴性。
鉴别诊断
发育正常，营养中等，全身皮肤未见皮疹出血点黄染，无瘀斑，全身淋巴结无触及触痛。头颅正常，眼睛耳朵口鼻未见异常，咽无充血，扁桃体，气管正常，颈部软，无颈静脉怒张，胸廓发育正常，**正常，腹式呼吸，呼吸节律规整，语颤对称，叩诊音正常，听诊未见异常，
专科查体:神志清,查体合作,言语流利。五官端正,双侧瞳孔等大正圆,对光反射灵敏。口角无偏斜,伸舌居中,饮水无呛咳。右侧上下肢体肌力4级，肌张力正常。余肢体肌张力正常。双侧生理反射正常存在,巴彬斯基征及霍夫曼征均阴性。
诊断结果
发育正常，营养中等，全身皮肤未见皮疹出血点黄染，无瘀斑，全身淋巴结无触及触痛。头颅正常，眼睛耳朵口鼻未见异常，咽无充血，扁桃体，气管正常，颈部软，无颈静脉怒张，胸廓发育正常，**正常，腹式呼吸，呼吸节律规整，语颤对称，叩诊音正常，听诊未见异常，
专科查体:神志清,查体合作,言语流利。五官端正,双侧瞳孔等大正圆,对光反射灵敏。口角无偏斜,伸舌居中,饮水无呛咳。右侧上下肢体肌力4级，肌张力正常。余肢体肌张力正常。双侧生理反射正常存在,巴彬斯基征及霍夫曼征均阴性。
【其他】
发育正常，营养中等，全身皮肤未见皮疹出血点黄染，无瘀斑，全身淋巴结无触及触痛。头颅正常，眼睛耳朵口鼻未见异常，咽无充血，扁桃体，气管正常，颈部软，无颈静脉怒张，胸廓发育正常，**正常，腹式呼吸，呼吸节律规整，语颤对称，叩诊音正常，听诊未见异常，
专科查体:神志清,查体合作,言语流利。五官端正,双侧瞳孔等大正圆,对光反射灵敏。口角无偏斜,伸舌居中,饮水无呛咳。右侧上下肢体肌力4级，肌张力正常。余肢体肌张力正常。双侧生理反射正常存在,巴彬斯基征及霍夫曼征均阴性。
病例来源：爱爱医
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