【病案介绍】
主诉
男性，74岁，丧偶，汉族，退休。
间断咳嗽、咳痰、痰中带血2年。
现病史
患者2年余前出现咳嗽、咳痰、痰中带血,伴左侧胸部阵发性疼痛,于当地三级医院行胸部CT检查示左肺癌 右肺上叶肺大泡 肺气肿,组织病理学检查示:左肺鳞癌,患者及家属拒绝行手术及放化疗,经对症治疗后出院。患者上述症状进行性加重,出现喘憋、发热,疼痛症状明显,复查影像示肿瘤进展,浅表淋巴结彩超可见左侧颈部淋巴结可见,CDFI探及点状血流信号。遂来我院诊治,予以六周期GP方案化疗(末次化疗时间2013-07-05),疗效评价PR。目前患者仍间断有痰中带血,症状时轻时重,晨起时明显,未予进一步诊治。今日为复查来我院。
既往史
既往10余年前查有胃溃疡病史,已治愈;否认“高血压病、冠心病、糖尿病”病史,否认“肝炎、结核”等传染病史;无手术、外伤史;无药物及其他过敏史;预防接种史不祥,系统回顾无特殊。
查体
T：36.5℃，P：70次/分，R：18次/分，BP：120/85mmHg
周身浅表淋巴结未触及。双肺呼吸音清晰,未闻明显干湿啰音。心律70次/分,律齐。腹软,无压痛,未触及肿块,肝脾肋下未触及,腹部叩诊鼓音,肝区、双肾区无叩痛,移动性浊音阴性,肠鸣音正常。双下肢无水肿。
辅助检查
大生化:总胆红素 25.0umol/L,直接胆红素
6.9umol/L,间接胆红素18.1umol/L,肌酐100umol/L,甘油三酯2.69mmol/L,低密度脂蛋白1.98mmol/L,氯108mmol/L,余者正常;血常规、D-二聚体、凝血四项、肿瘤五项正常。心电图:窦性心律,正常心电图。胸部CT(平扫+增强):与2013-3-29平扫比较:左肺癌化疗术后,较前变化不明显,右肺上叶、左肺下叶小叶中心型肺气肿,基本同前,主动脉硬化改变,基本同前,双侧胸膜局部增厚,同前。
【诊治过程】
初步诊断
1.左肺鱗状细胞癌左颈部淋巴结转移
2.胃溃疡
鉴别诊断
患者咳嗽、咳痰、痰中带血,既往胸部CT检查示左肺癌右肺上叶肺大泡肺气脚,组织病理学检查示:左肺鱗癌诊断明确。
诊断结果
1.左肺鳞状细胞癌左颈部淋巴结转移
2.胃溃疡
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