【病案介绍】
主诉
男性，40岁，已婚，汉族，农民。
右肺癌3年余，拟行下一周期化疗。
现病史
患者缘于2010-09无明显诱因出现阵发性咳嗽,无痰,咳嗽时伴有右侧腰背部疼痛,疼痛不剧烈,能忍受,无发热、咯血,无呼吸困难。2010-10-6于当地二级医院查胸部CT“考虑右肺门区占位,合并右肺中叶不张、阻塞性肺炎”。2010-10-18就诊于当地三级医院,行支气管镜检查示:右肺中心型肺癌支气管镜病理结果果示:腺样囊性癌。后患者拒绝进一步手术及放化疗,于家中长期规律口服中药治疗(具体不详),间断有咳嗽、咳痰,活动后有气短症状发作。间断门诊复查胸部CT,肿瘤变化不明显,右側胸腔积液。2014-02患者复查时发现肿瘤进展肝脏多发转移,于2014-02-21给予1周期GP方案化疗。后患者未再规律诊治,继续于家中口服中药治疗。2014-5-9患者于我院行支气管动脉及肝动脉灌注化疗及栓塞治疗术并于当日始行GP方案化疗一周期,化疗过程顺利,末次化疗时间2014-5-9。今日为行下一周期化疗入院。
既往史
既往17年前曾有刀刺伤史,致右侧开放胸外伤,曾行胸腔闭式引流术,右侧腹部外伤手术史;腰腰椎间盘突出病史3月;否认“高血压病、心脏病、糖尿病”病，否认“肝炎、结核”等传染病史;无药物及其他过敏史;预防接种史不祥,系统回顾无特殊。
查体
T：36.3℃，P：88次/分，R：20次/分，BP：140/90mmHg
H165cm,W74kg,S1.82m2,ECOG1分，周身浅表淋巴结未触及肿大。右肺呼吸音低,左肺呼吸音清晰,双肺未闻及明显干湿性啰音。心律88次/分,律齐。腹软,无压痛、反跳痛及肌紧张,未触及肿块,肝脾肋下未触及,腹腹部叩诊鼓音,移动性浊音阴性,肠鸣音正常。双下肢无水肿。
辅助检查
血常规基本正常;大生化:AST42U/L、AKP
179U/L、GGT88U/L、CK-MB29.5U/L、LDH717U/L,余者基本正常;凝血四项:FIB
477.20mg/dl,余者基本正常;DD2820ng/ml;肿瘤五项:CA125154.20Uml,余者正常。心电图:窦性心律伴过速,正常范围心电图。上腹部CT平扫示:与2014-4-20原上腹部CT平扫图像比较:肝脏多发转移瘤介入栓塞后改变,病灶范围扩大,L3椎体转移,基本同前,右侧腹壁局部软组织缺如,基本同前,考虑腹壁脂肪疝,右侧胸腔积液,较前减少,右肺下叶钙化灶,同前;2014-6-6胸部CT示:与原片2014-4-30比较:右肺癌,基本同前,肝内转移瘤,同前,右侧第6肋异常密度,考虑转移,同前,两侧胸膜肥厚。腰椎MRI:L2、L3、L5椎体异常信号,考虑转移;L4/L5椎间盘突出。
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