【病案介绍】
主诉
男性，62岁，汉族，已婚，退休。
确诊肺癌1年余，喘憋1天。
现病史
患者缘于2014-10无明显诱因出现咳嗽咳痰,无痰中带血,无发热、盗汗等不适,就诊于当地三级医院查胸部CT示:考虑右肺中心性肺癌伴多发转移瘤。肿瘤标记物:角质蛋白CYFRA21-A18.91ng/ml,CEA34.17ng/ml,CA153467.7U/ml,NSE27.34ng/ml。未予治疗。
2014-11-20患者于北京某医院査胸部增强CT示:1.右肺门处占位,恶性可能性大;2.双肺多发结节;3.双肺门及纵隔多发淋巴结,部分稍大。骨ECT:第8胸椎、第3腰椎和左侧坐骨异常所见,考虑为骨转移可能。
2015-2患者咳嗽咳痰加重伴胸闷、气促,自行服用中药治疗。
2015-7上述症状加重,后就诊于北京某医院间断服用吉非替尼(250mgqd)治疗至今。
2015-11-2患者门诊查肝功能示:ALT286IU/L、AST163IU/L,再次就诊于北京某医院予以保肝治疗。
住院期间查肺CT(2015-11-17):对比2015-10-12日CT:1.双肺多发团片、结节影,考虑恶性肿瘤性病变伴多发转移可能,病变范围较前变化不明显;2.心包少量积液同前,右侧胸腔积液同前;3.双肺癌性淋巴管炎不除外;4.部分胸椎骨转移,大致同前;5.右侧甲状腺密度欠均匀。骨ECT(2015-11-5):脊柱、双侧第9肋根、骨盆局部可见多发大小不等、形态各异、浓聚程度不等的放射性浓聚灶,考虑:多发骨转移。经治疗后ALT:187IU/L、AST116IU/L。
2015-12-21患者无明显诱因出现发憋气短,活动后明显,伴周身乏力,无明显心悸、胸痛等不适。今日患者为进一步诊治***。
既往史
既往“高血压”病史10年,最高血压150/100mmHg,间断口服寿比山治疗,血压控制稳定;“2型糖尿病”病史1年,间断服用诺和龙1mgtid治疗,半年前常出现低血糖,5月前停用降糖药物,否认冠心病、脑血管病史,否认神经精神疾病史,否认“肝炎、结核、伤寒、疟疾”等传染病史;无手术、外伤及输血史;无药物及其他过敏史;预防接种史不详,系统回顾无特殊。
查体
T：36.1℃，P：72次/分，R：19次/分，BP：120/80mmHg
神清,精神可,周身浅表淋巴结未触及,双侧小腿及大腿内侧可见散在皮疹,局部脱屑。双肺呼吸音粗,右下肺呼吸音低,心律72次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂
音,腹软,无压痛,双下肢膝关节下指凹性水肿。
辅助检查
血常规:WBC9.34x109/L,N83.8%,RBC4.13x1012/L,Hb135g/L,PLT196x109/L,NEU#7.8x10~9/L;肿瘤五项:CEA24.90ng/ml,CA199378.49U/ml,CA125215.90U/ml,CA15394.40U/ml，AFP正常；传染四项正常;D:3.06mg/L;BNP49.9pg/ml;凝血四项:PT17.60S、PT%43.30%、PT-R1.53,余基本正常。血气:PH7.18、氧分压19mmHg、碳酸氢根15.2mmol/L、二氧化碳总量量16.00mmol/L、氧饱和度20%。传染四项正常;大生化:ALT57U/L、TP58.1g/L、GLB17.1g/L、DBIL9.5umol/L、AKP240U/L、PA134mg/L、CHE3367U/L、CREA213.0
umol/L、UA504umol/L、BUN20.90mol/L、LDLC1.66mmol/L、Na127mmol/L、Cl88mmol/L,余基本正常。NSE:23.48ug/L(0-15.2)。心电图:窦性心动过速,肢导低电压。肺CT:1、右肺门增大;2、双肺多发异常密度影,考虑肺间质水肿;3、心包、双侧胸腔积液(右著);4、主动脉、冠状动脉硬化。心脏彩超:心包积液,左室舒张功能减低,EF%52%。胸水彩超:左侧侧胸腔内探及深2.5cm液性暗区,右侧胸腔内探及大量液性暗区,最大深度11.2cm,距体表1.6cm,内透声差,探及密集点状强回声漂浮。于2015-12-24于病房实施右侧胸腔积液穿刺置管术,过程顺利,术后间断引流暗红色胸腔积液,胸水常规:红色,浑浊,有凝块,李凡他试验:弱阳性;细胞总数:40000个/mm3,白细胞计数:60个/mm3;胸水生化:ADA4.30U/L,LDH130U/L;胸水肿瘤五项:CEA50.35,CA125509.00,CA15394.80,CAI99677.54,AFP2.30。胸水脱落细胞学待回报。
全部评论
建议患者行基因检测。可以行组织的基因检测。也可以型血液的基因检测看一下是否有基因突变。配合上中药治疗要复查肝肾功能，然后查肾上腺ct头颅ct腹部ct。骨转移可以家用抗骨转移的药物。