【病案介绍】
主诉
男性，68岁，已婚，汉族，退休。
右肺癌1年8个月，脑转移4月，头晕5天。
现病史
患者缘于2013-1无明显诱因出现咳嗽、咳痰,伴喘憋、气短;于我院查胸部X线片示两肺纹理增强,右下肺见片状密度增高影,右下肺炎。住院给予抗炎平喘治疗后,症状稍缓解,查胸部CT提示右肺中心型占位,右侧胸腔积液。2014-1-18于当地医院行支气管镜活检病理回报:考虑小细胞癌,组织挤压变形严重。行EP方案化疗6周期,末次化疗时间2013-9-4，期间行右肺肿物放疗一周期。治疗结束后疗效评价PR。2014-5-7于我院行肺部、上腹部CT:符合肺癌放疗改变;右肺门、右肺下叶肺门旁、纵膈8区异常密度影;右肺中叶、左肺上叶索条;右侧胸腔积液,右侧胸膜局部增厚。头颅增强核磁：左侧颞极、脑干、双侧小脑半球异常强化,考虑转移瘤;老年性改变。考虑病情进展,给予TP方案化疗二周期,末次化疗时间:2014-06-06。于2014-07-05于当地医院行头部放疗一周期(具体剂量不详)。2014-9-10患者出现头晕,间断头痛,伴恶心、呕吐,呕吐物为胃内容物,无呕血黑便,现为行进一步治疗入院。
既往史
既往“糖尿病”病史14年,规律胰岛素治疗,未系统监测血糖,血糖控制情况不详;左锁骨下动脉盗血症1年余,于我院行“左锁骨下动脉支架治疗”,现无症状;否认“肝炎、结核、伤寒、疟疾”等传染病史;否认外伤及输血史;否认药物及其他过敏史;预防接种史不详,系统回顾无特殊。
查体
T：36℃，P：60次/分，R：20次/分，BP：100/70mmHg
神清,反应灵敏,颜面部无水肿,浅表淋巴结未触及肿大,双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音,心律60次/分,律齐,未闻及杂音,腹软,无压痛,肝脾未及,双下肢无水肿。
辅助检查
血常规：HB91g/L，DD基本正常，大生化GLU11.10mmol/L，Na133mmol/L，余正常，凝血四项:FIB433.60mg/dl，余者正常。肿瘤五项:CA125131.70Uml。NSE19.44ug/L。心电图：窦性心律，正常范围心电图。头颅MRI+MRA:与前片2014-8-5比较:右侧小脑半球、脑干病灶,较前缩小,老年性脑改变,MRA符合颅脑动脉硬化改变。
【诊治过程】
初步诊断
1.右肺中心型小细胞癌放化疗后右肺门复发纵隔淋巴结转移脑转移
2.型糖尿病病
3.左锁骨下动脉支架置入术后
鉴别诊断
根据症状:喘憋、气短;影像学检查:胸部CT提示右肺中心型占位;当地医院支气管镜病理:小细胞癌,组织挤压变形严重。EP方案化疗6次,放疗一周期。后复查发现右肺门占位、纵膈淋巴结转移、脑转移。诊断明确。
诊断结果
1.右肺中心型小细胞癌放化疗后右肺门复发纵隔淋巴结转移脑转移
2.2型糖尿病
3.左锁骨骨下动脉支架置入术后
4.轻度贫血
5.颅脑动脉硬化
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