【病案介绍】
主诉
血常规:WBC18.08x109/L,N83.8%
RBC4.35x1012/L,Hb107g/L,PLT516x109/L,NEU#15.2x109/L;急诊1+2:C02
20.0mmol/L、GLU6.60mmol/L,电解质正常;DD:0.72mg/L;凝血四项:PT15.30S、
PT%59.50%、PT-R1.33、APTT33.50S、FIB
5.35g/L。尿常规正常;便常规:潜血(+),白细胞:2-3/HP、红细胞1-2/HP。肿瘤五项:CEA65.13ng/ml、CA125
64.40U/ml,CA199>700U/ml,为1067.98U/ml，余正常。传染四项正常。大生化:TBIL
22.0umol/L、DBIL8.3umol/L、IBIL13.7umol/L、AKP222U/L、GGT329U/
L、PA131mg/L,CK332U/L、CK-MB419.2U/L、LDH766U/L,余正常。PET-CT(2016-08-09):1.横结肠肠壁不规则增厚,代谢增高，考虑结肠癌;腹腔多发小淋巴结,无
异常代谢增高,考虑淋巴结转移可能性大;2.肝脏弥漫性混杂密度结节及肿块,多位
于肝右叶,部分融合,代谢增高,考虑肝脏多发性转移瘤;3.前列腺增生;4.脊柱退行性改变;5.其他部位未见异常代谢增高灶。肠镜:1、结肠多发息肉?待病理;2、结肠癌?待病理。(具体:横结肠:可见多发直径约0.6cm息肉样隆起,活检1块,肝曲附近可见长约5cm环周形肿物,肠腔狭窄,表面糜烂,质脆易出血,活检7块),病理回报:(肝曲)腺癌,(横结肠、降结肠)管状腺瘤,伴轻度不典型增生。
现病史
血常规:WBC18.08x109/L,N83.8%
RBC4.35x1012/L,Hb107g/L,PLT516x109/L,NEU#15.2x109/L;急诊1+2:C02
20.0mmol/L、GLU6.60mmol/L,电解质正常;DD:0.72mg/L;凝血四项:PT15.30S、
PT%59.50%、PT-R1.33、APTT33.50S、FIB
5.35g/L。尿常规正常;便常规:潜血(+),白细胞:2-3/HP、红细胞1-2/HP。肿瘤五项:CEA65.13ng/ml、CA125
64.40U/ml,CA199>700U/ml,为1067.98U/ml，余正常。传染四项正常。大生化:TBIL
22.0umol/L、DBIL8.3umol/L、IBIL13.7umol/L、AKP222U/L、GGT329U/
L、PA131mg/L,CK332U/L、CK-MB419.2U/L、LDH766U/L,余正常。PET-CT(2016-08-09):1.横结肠肠壁不规则增厚,代谢增高，考虑结肠癌;腹腔多发小淋巴结,无
异常代谢增高,考虑淋巴结转移可能性大;2.肝脏弥漫性混杂密度结节及肿块,多位
于肝右叶,部分融合,代谢增高,考虑肝脏多发性转移瘤;3.前列腺增生;4.脊柱退行性改变;5.其他部位未见异常代谢增高灶。肠镜:1、结肠多发息肉?待病理;2、结肠癌?待病理。(具体:横结肠:可见多发直径约0.6cm息肉样隆起,活检1块,肝曲附近可见长约5cm环周形肿物,肠腔狭窄,表面糜烂,质脆易出血,活检7块),病理回报:(肝曲)腺癌,(横结肠、降结肠)管状腺瘤,伴轻度不典型增生。
既往史
血常规:WBC18.08x109/L,N83.8%
RBC4.35x1012/L,Hb107g/L,PLT516x109/L,NEU#15.2x109/L;急诊1+2:C02
20.0mmol/L、GLU6.60mmol/L,电解质正常;DD:0.72mg/L;凝血四项:PT15.30S、
PT%59.50%、PT-R1.33、APTT33.50S、FIB
5.35g/L。尿常规正常;便常规:潜血(+),白细胞:2-3/HP、红细胞1-2/HP。肿瘤五项:CEA65.13ng/ml、CA125
64.40U/ml,CA199>700U/ml,为1067.98U/ml，余正常。传染四项正常。大生化:TBIL
22.0umol/L、DBIL8.3umol/L、IBIL13.7umol/L、AKP222U/L、GGT329U/
L、PA131mg/L,CK332U/L、CK-MB419.2U/L、LDH766U/L,余正常。PET-CT(2016-08-09):1.横结肠肠壁不规则增厚,代谢增高，考虑结肠癌;腹腔多发小淋巴结,无
异常代谢增高,考虑淋巴结转移可能性大;2.肝脏弥漫性混杂密度结节及肿块,多位
于肝右叶,部分融合,代谢增高,考虑肝脏多发性转移瘤;3.前列腺增生;4.脊柱退行性改变;5.其他部位未见异常代谢增高灶。肠镜:1、结肠多发息肉?待病理;2、结肠癌?待病理。(具体:横结肠:可见多发直径约0.6cm息肉样隆起,活检1块,肝曲附近可见长约5cm环周形肿物,肠腔狭窄,表面糜烂,质脆易出血,活检7块),病理回报:(肝曲)腺癌,(横结肠、降结肠)管状腺瘤,伴轻度不典型增生。
查体
T：36.4℃，P：82次/分，R：18次/分，BP：140/70mmHg
血常规:WBC18.08x109/L,N83.8%
RBC4.35x1012/L,Hb107g/L,PLT516x109/L,NEU#15.2x109/L;急诊1+2:C02
20.0mmol/L、GLU6.60mmol/L,电解质正常;DD:0.72mg/L;凝血四项:PT15.30S、
PT%59.50%、PT-R1.33、APTT33.50S、FIB
5.35g/L。尿常规正常;便常规:潜血(+),白细胞:2-3/HP、红细胞1-2/HP。肿瘤五项:CEA65.13ng/ml、CA125
64.40U/ml,CA199>700U/ml,为1067.98U/ml，余正常。传染四项正常。大生化:TBIL
22.0umol/L、DBIL8.3umol/L、IBIL13.7umol/L、AKP222U/L、GGT329U/
L、PA131mg/L,CK332U/L、CK-MB419.2U/L、LDH766U/L,余正常。PET-CT(2016-08-09):1.横结肠肠壁不规则增厚,代谢增高，考虑结肠癌;腹腔多发小淋巴结,无
异常代谢增高,考虑淋巴结转移可能性大;2.肝脏弥漫性混杂密度结节及肿块,多位
于肝右叶,部分融合,代谢增高,考虑肝脏多发性转移瘤;3.前列腺增生;4.脊柱退行性改变;5.其他部位未见异常代谢增高灶。肠镜:1、结肠多发息肉?待病理;2、结肠癌?待病理。(具体:横结肠:可见多发直径约0.6cm息肉样隆起,活检1块,肝曲附近可见长约5cm环周形肿物,肠腔狭窄,表面糜烂,质脆易出血,活检7块),病理回报:(肝曲)腺癌,(横结肠、降结肠)管状腺瘤,伴轻度不典型增生。
辅助检查
血常规:WBC18.08x109/L,N83.8%
RBC4.35x1012/L,Hb107g/L,PLT516x109/L,NEU#15.2x109/L;急诊1+2:C02
20.0mmol/L、GLU6.60mmol/L,电解质正常;DD:0.72mg/L;凝血四项:PT15.30S、
PT%59.50%、PT-R1.33、APTT33.50S、FIB
5.35g/L。尿常规正常;便常规:潜血(+),白细胞:2-3/HP、红细胞1-2/HP。肿瘤五项:CEA65.13ng/ml、CA125
64.40U/ml,CA199>700U/ml,为1067.98U/ml，余正常。传染四项正常。大生化:TBIL
22.0umol/L、DBIL8.3umol/L、IBIL13.7umol/L、AKP222U/L、GGT329U/
L、PA131mg/L,CK332U/L、CK-MB419.2U/L、LDH766U/L,余正常。PET-CT(2016-08-09):1.横结肠肠壁不规则增厚,代谢增高，考虑结肠癌;腹腔多发小淋巴结,无
异常代谢增高,考虑淋巴结转移可能性大;2.肝脏弥漫性混杂密度结节及肿块,多位
于肝右叶,部分融合,代谢增高,考虑肝脏多发性转移瘤;3.前列腺增生;4.脊柱退行性改变;5.其他部位未见异常代谢增高灶。肠镜:1、结肠多发息肉?待病理;2、结肠癌?待病理。(具体:横结肠:可见多发直径约0.6cm息肉样隆起,活检1块,肝曲附近可见长约5cm环周形肿物,肠腔狭窄,表面糜烂,质脆易出血,活检7块),病理回报:(肝曲)腺癌,(横结肠、降结肠)管状腺瘤,伴轻度不典型增生。
【诊治过程】
初步诊断
血常规:WBC18.08x109/L,N83.8%
RBC4.35x1012/L,Hb107g/L,PLT516x109/L,NEU#15.2x109/L;急诊1+2:C02
20.0mmol/L、GLU6.60mmol/L,电解质正常;DD:0.72mg/L;凝血四项:PT15.30S、
PT%59.50%、PT-R1.33、APTT33.50S、FIB
5.35g/L。尿常规正常;便常规:潜血(+),白细胞:2-3/HP、红细胞1-2/HP。肿瘤五项:CEA65.13ng/ml、CA125
64.40U/ml,CA199>700U/ml,为1067.98U/ml，余正常。传染四项正常。大生化:TBIL
22.0umol/L、DBIL8.3umol/L、IBIL13.7umol/L、AKP222U/L、GGT329U/
L、PA131mg/L,CK332U/L、CK-MB419.2U/L、LDH766U/L,余正常。PET-CT(2016-08-09):1.横结肠肠壁不规则增厚,代谢增高，考虑结肠癌;腹腔多发小淋巴结,无
异常代谢增高,考虑淋巴结转移可能性大;2.肝脏弥漫性混杂密度结节及肿块,多位
于肝右叶,部分融合,代谢增高,考虑肝脏多发性转移瘤;3.前列腺增生;4.脊柱退行性改变;5.其他部位未见异常代谢增高灶。肠镜:1、结肠多发息肉?待病理;2、结肠癌?待病理。(具体:横结肠:可见多发直径约0.6cm息肉样隆起,活检1块,肝曲附近可见长约5cm环周形肿物,肠腔狭窄,表面糜烂,质脆易出血,活检7块),病理回报:(肝曲)腺癌,(横结肠、降结肠)管状腺瘤,伴轻度不典型增生。
鉴别诊断
根据
①症状:大便性状改变,量少,变稀,次数增加,约2-4次/日;
②手术史:2012-11-12直肠癌前切除术;
③术后病理:(直)肠溃疡型中分化腺癌,肿瘤大小为4.5×4×1cm,癌组织漫润肠壁浆膜下层,侵犯神经,送检（切环1、切环2)未见癌,肠周淋巴结见转移癌(2/10)。
④影像学检查:PET-CT:直肠癌术后:
1.双上肺多发结节,代谢增高;右侧锁骨区及腋窝多发高代谢淋巴结;骨骼多发高代谢灶;以上所见,均考虑恶性,转移可能性大。
2.甲状腺多发低密度影,无高代谢,考虑良性病变,结合超声。
3.左上肺条片状密度增高影,代谢轻度增高,考虑慢性炎性改变,双侧胸腔积液。
4.脂肪肝;肝内低密度影,无代谢,考虑良性,囊肿可能性大,胆囊及胆管结石。
5.左侧附件区囊实性密度影,无代谢,考虑良性病变。6.脑实质未见明显异常高代谢征象。
诊断明确。
诊断结果
根据
①症状:大便性状改变,量少,变稀,次数增加,约2-4次/日;
②手术史:2012-11-12直肠癌前切除术;
③术后病理:(直)肠溃疡型中分化腺癌,肿瘤大小为4.5×4×1cm,癌组织漫润肠壁浆膜下层,侵犯神经,送检（切环1、切环2)未见癌,肠周淋巴结见转移癌(2/10)。
④影像学检查:PET-CT:直肠癌术后:
1.双上肺多发结节,代谢增高;右侧锁骨区及腋窝多发高代谢淋巴结;骨骼多发高代谢灶;以上所见,均考虑恶性,转移可能性大。
2.甲状腺多发低密度影,无高代谢,考虑良性病变,结合超声。
3.左上肺条片状密度增高影,代谢轻度增高,考虑慢性炎性改变,双侧胸腔积液。
4.脂肪肝;肝内低密度影,无代谢,考虑良性,囊肿可能性大,胆囊及胆管结石。
5.左侧附件区囊实性密度影,无代谢,考虑良性病变。6.脑实质未见明显异常高代谢征象。
诊断明确。
【分析总结】
根据
①症状:大便性状改变,量少,变稀,次数增加,约2-4次/日;
②手术史:2012-11-12直肠癌前切除术;
③术后病理:(直)肠溃疡型中分化腺癌,肿瘤大小为4.5×4×1cm,癌组织漫润肠壁浆膜下层,侵犯神经,送检（切环1、切环2)未见癌,肠周淋巴结见转移癌(2/10)。
④影像学检查:PET-CT:直肠癌术后:
1.双上肺多发结节,代谢增高;右侧锁骨区及腋窝多发高代谢淋巴结;骨骼多发高代谢灶;以上所见,均考虑恶性,转移可能性大。
2.甲状腺多发低密度影,无高代谢,考虑良性病变,结合超声。
3.左上肺条片状密度增高影,代谢轻度增高,考虑慢性炎性改变,双侧胸腔积液。
4.脂肪肝;肝内低密度影,无代谢,考虑良性,囊肿可能性大,胆囊及胆管结石。
5.左侧附件区囊实性密度影,无代谢,考虑良性病变。6.脑实质未见明显异常高代谢征象。
诊断明确。
【其他】
根据
①症状:大便性状改变,量少,变稀,次数增加,约2-4次/日;
②手术史:2012-11-12直肠癌前切除术;
③术后病理:(直)肠溃疡型中分化腺癌,肿瘤大小为4.5×4×1cm,癌组织漫润肠壁浆膜下层,侵犯神经,送检（切环1、切环2)未见癌,肠周淋巴结见转移癌(2/10)。
④影像学检查:PET-CT:直肠癌术后:
1.双上肺多发结节,代谢增高;右侧锁骨区及腋窝多发高代谢淋巴结;骨骼多发高代谢灶;以上所见,均考虑恶性,转移可能性大。
2.甲状腺多发低密度影,无高代谢,考虑良性病变,结合超声。
3.左上肺条片状密度增高影,代谢轻度增高,考虑慢性炎性改变,双侧胸腔积液。
4.脂肪肝;肝内低密度影,无代谢,考虑良性,囊肿可能性大,胆囊及胆管结石。
5.左侧附件区囊实性密度影,无代谢,考虑良性病变。6.脑实质未见明显异常高代谢征象。
诊断明确。
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