主诉

患者女，32岁。
因“腰部疼痛伴双下肢麻木1个月”于2017年4月20入院。

查体

L4、L5棘突附近叩痛、压痛阳性，局部未触及明显肿块。双下肢肌力4级，双侧小腿外侧及踝背侧感觉麻木，双侧跟腱反射、膝反射正常引出，双侧Lasegue试验、Babinski征阴性，双下肢及趾端血运良好。无特殊病史。

辅助检查

入院后行腰椎MRI检查，显示L4~L5椎管内大小约2.2×1.1×1.0CM类圆形肿物，边缘清楚，其内信号不均匀，可见斑点状T2高信号，T1低信号；增强扫描呈明显不均匀强化，局部肿物与神经根相连（图1），考虑神经源性肿瘤。CT示腰椎曲度正常，L4~L5椎管内见类圆形稍高密度影（图2）。

诊治经过

排除手术禁忌证后，在全麻下行腰椎管内肿物切除术。取后正中切口，逐层切开皮肤，皮下组织和深筋膜。显露L4、L5椎板，用超声骨刀以两侧椎板外缘和椎体峡部连接处为切线，把L4、L5椎板连带棘突整块切除，用尖刀轻轻切开硬膜囊，显露椎管。术中见L4~L5椎管内大小约为2.2×1.1×1.0CM类圆形肿物，呈红色鱼肉状，质地柔软，包膜不完整，与周围神经根侵袭严重，界限不清。在显微镜下仔细分离神经根与肿瘤组织，切除肿瘤，探查椎管内无肿瘤组织残余。理顺神经根，缝合硬膜囊切口，将切除下来的椎板两侧各固定两个钛质钢板，一端固定于游离椎板，另一端固定于椎体峡部，使游离的椎板连带棘突复位原来解剖位置。无菌盐水冲洗切口，内置负压引流管，逐层缝合切口，无菌贴包扎。将剥离的肿瘤组织送检病理。病理检查显示组织中见未分化小圆蓝细胞（图3a），免疫组化：CD99（+）（图3b），Vimentin（+）、部分S-100（+）、部分KI67（+）、散在Syn（+）、CD56（+）、NSE（+）、CgA（-）、EMA（-）、CK（-）、GFAP（-）、CD3（-）、CD20（-），符合PNET/EWS诊断。术后1周患者症状明显缓解，佩戴腰围护具可适当活动，术后8d转入肿瘤科化疗。术后9个月随访，工作生活满意，无任何神经受损症状，双下肢肌力4级，复查腰椎正侧位X线片及MRI，腰椎内固定物位置良好，椎体序列正常，椎管内无肿瘤复发（图4、5）。

【讨论】PNET起源于神经嵴衍生细胞，是一种较为罕见且高度恶性的神经源性肿瘤，具有多向分化功能，由Hart于1973年首次报道。PNET和EWS具有相同的小圆蓝细胞组成，普遍认为PNET属于EWS家族（EFSTs）。2002年世界卫生组织将EWS与PNET归为一类，合称为PNET/EWS。最新研究表明，PNET与EWS仍有细微差别，比如FLI-1蛋白只特异表达于EWS，而神经标志物只特异表达于PNET。从生长位置来看，PNET和EWS也存在差别，EWS多见于四肢长骨骨干，而PNET多见于胸壁、肺、肾脏、胰腺、睾丸、子宫等组织。发生于胸部的PNET也被称为Askin瘤。据统计椎管内PNET/EWS占骨外PNET/EWS的3.5%~9.8%，其中大多数发生在腰椎区域。PNET/EWS常为鱼肉状灰红色肿物，主要由小圆蓝细胞组成，其镜下可见由纤维分割成小灶状坏死而形成的Homer-Wright菊团样结构。本例患者术中见红色鱼肉状类圆形肿物，与周围神经根侵袭严重，镜下见小圆蓝细胞，与文献报道相一致。但小圆蓝细胞对于PNET/EWS诊断无特异性，应与成神经细胞瘤、淋巴瘤、横纹肌肉瘤相区别。成神经细胞瘤免疫组化CD56呈现强阳性，淋巴瘤则含有大量的单克隆淋巴细胞，横纹肌肉瘤则含有特殊肌肉标志物。对PNET/EWS进行病理分析，发现免疫组化CD99强阳性，因此免疫组化CD99对于诊断PNET/EWS具有重要意义。除CD99外，其他神经元性标志物如PGP9.5、突触素和神经元特定烯醇化酶阳性也支持PNET/EWS的诊断。对PNET/EWS细胞进行染色体核型分析发现，80%以上的PNET/EWS细胞存在t（11；22）（q24；q12）染色体移位而形成的EWS-ELI1融合基因，约15%可见t（21；22）（q22；q12）染色体移位而形成的EWS-ERG融合基因。但近几年有科学家发现部分PNET/EWS肿瘤细胞也存在t（4；22）（q13；q12）染色体变异而形成的EWSR1-SMARCA5融合基因。融合基因的发现对今后PNET/EWS的诊断和治疗具有重要意义。PNET/EWS最主要的影像学检查是MRI，在MRI上主要表现为类圆形混杂密度影，在T1加权像上呈等信号或低信号，其内可见小片状影，在T2加权像上呈现稍高信号，其内可见囊变、坏死，增强后肿物不均匀强化，坏死显得更加明显。但肿瘤内较少有钙化，这可能与肿瘤组织生长速度过快，不足以形成瘤内钙化而被发现治疗有关。本例患者MRI示类圆形不均匀密度影，斑点状T2高信号和T1低信号；CT示类圆形稍高密度影。椎管内PNET/EWS无外生性生长趋势，但侵袭性较强，较快通过椎间孔侵袭椎体外软组织，对软组织产生一定破坏，但椎管内PNET/EWS一般不会对邻近椎体产生破坏。PNET/EWS是一种预后较差的高度恶性肿瘤，存活率较低，迄今为止暂无统一有效的治疗方案。外科手术不能完全切除病变组织，手术后复发率高达90%以上。对于PNET/EWS支持使用外科手术、高剂量局部放疗和化疗三者组合治疗。大剂量局部放射性治疗对非转移性PNET/EWS有较好的疗效。但对于儿童来说，放化疗对其生长发育产生严重不良影响，应该慎重使用。目前较多使用环磷酰胺、阿霉素和长春新碱组合化疗药物治疗PNET/EWS肿瘤，其中1、2、3年生存率分别为63.6%、36.4%和9.1%。Perry等报道其生存时间为4~72个月，平均22个月。对于椎管内PNET/EWS应定期对脑脊液行肿瘤细胞筛查以及复查头颅MRI，防止PNET/EWS细胞随脑脊液转移。尽管外科手术和辅助放化疗可大大改善患者症状，但是远期患者生存率并未得到明显提高。本例患者行环磷酰胺、阿霉素和长春新碱组合化疗9个月，患者无明显不适，影像学及临床化验检查未见明显异常。对PNET/EWS分子生化机制进一步研究并对其使用免疫疗法，可以很好地抑制肿瘤细胞**，患者远期生存率取得明显地提高。随着诊断水平的不断提高，将会有越来越多PNET/EWS病例被报道，但其发病机制及原因仍不确定，因此对于PNET/EWS的研究仍需要不断地努力。