慢性硬膜下血肿钻孔引流术后硬膜下脓肿形成的治疗
p****5其他医务者
更新时间:2018-06-21 08:32
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【病案介绍】
主诉
患者,女,60岁。
患者,男,64岁
因“撞伤致间歇性头痛20余天”入院。
因“双侧钻孔引流术后11天,发热7天”从外院转至我院。
查体
生命体征平稳,无发热,神志清楚,精神欠佳,GCS=15分,无明显神经系统定位体征。
T38.9℃,神志嗜睡,双侧瞳孔等大等圆,直径2.5mm,对光反射灵敏,口角无歪斜,伸舌居中,颈抗(++),躁动不安,精神差,GCS=E3V4M6=13分。双侧顶结节处可见长约4cm手术切口,右侧已行再次清创缝合,伤口周围红肿,少量渗出,左侧可见切口后缘愈合不良,伤口裂开约1cm,挤压可见黄色脓血性分泌物流出,深浅反射存,无亢进,吞咽反射存,双眼睑无下垂。四肢可遵嘱活动,肌力4级,肌张力不高,双侧巴氏征阴性。外院已静脉使用美罗培南4天。
辅助检查
术前我院头颅MRI及CT示右侧额颞部慢性硬膜下血肿(图1,2)。
我院术前头颅CT及MRI示:右额颞顶硬膜下脓肿形成,左顶部可疑硬膜下脓肿形成。(图9,10,11)
【诊治过程】
诊治经过
入院后完善术前检查,无明显手术禁忌,局麻下行“右侧慢性硬膜下血肿钻孔引流术”,手术顺利,术后第一天复查CT提示术后改变、颅内积气(图3),术后第7天伤口拆线,针线孔有分泌物排出,伤口扩创,可见皮下有分泌物,伤口换药5天,仍有分泌物,并可见分泌物自骨孔内排出,伤口分泌物培养:金黄色葡萄球菌。复查头颅CT及MRI增强提示:硬膜下脓肿形成,脓肿腔有分隔(图4,5)。先于局麻下再次行"右侧钻孔引流术",术中发现血肿包膜厚、其内有分隔,需开颅彻底清除脓肿及血肿包膜,遂改全麻开颅手术,行"右侧额颞部慢性硬膜下血肿、脓肿清除+去骨瓣减压术"。术后予万古霉素+美罗培南抗感染,患者术后神志清楚,无发热,复查头颅CT平扫+增强示硬膜下脓肿基本清除(图6),术后11天患者顺利出院回当地医院继续抗感染治疗,出院时情况:患者神志清楚,生命体征平稳,双侧瞳孔等大等圆,直径3mm,对光反射灵敏,颈抗(-)头部伤口已拆线,III/甲愈合,骨窗压力不高,伸舌居中,颈软,四肢肌力肌张力正常(图7)。随访3月患者恢复可,未见脓肿复发(图8)。
入院后积极术前准备,于入院后第三天在全麻下行:(神经内镜下)左侧硬膜下探查+清创缝合+伤口引流+右侧额颞顶开颅+(显微镜下)硬膜下脓肿清除+清创+去骨瓣减压术。术中内镜下可见左侧硬膜下增生絮状物,未见脓液(图12),右侧硬膜下脓肿包膜完整,明显增厚,剪开包膜可见大量脓液流出,并可见蛛网膜下腔积脓,与软脑膜粘连紧密(图13~16)。
病例来源:爱爱医
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术后可预知不可避免的并发症之一