主诉

患者男性，新兵战士，19岁，

现病史

2015年6月3日始无明显诱因出现乏力、间断流鼻血，当时无明显发热，无尿频、尿急、尿痛及肉眼血尿，未予重视。2015年6月17日患者突然出现发热，测体温最高达40.9℃，伴有畏寒，无寒颤，体温升高时伴有头痛、头晕，无咳嗽、流涕，无四肢肌肉酸痛，于院外口服退热药物（具体药名不详），体温反复升高，呕吐胃内容物2次，非喷射性，无腹痛、反酸等胃肠道不适，收住我院。

辅助检查

血常规：WBC3.85×109/L，NE%78.6%，RBC3.03×1012/L，HGB92g/L，PLT36×109/L；尿常规：BLD3+，PRO3+，RBC357.06pg/μl；尿微量白蛋白392.7mg/L；PCT19.1ug/L；CO2-CP18.2mmol/L，血清Ca1.98mmol/L，Mg0.69mmol/L；TP50.8g/L，ALB26.3g/L，A/G1.1；肾功：BUN13.6mmol/L，Crea110μmol/L，β2-MG4.08mg/L；血脂：TG3.18mmol/L，HDL0.96mmol/L，LDL2.36mmol/L，α-羟丁酸脱氢酶321U/L，GLU8.2mmol/L；ESR：20mm/h；凝血常规：PT%66%，INR1.27，APTT43.8s，D-二聚体2234ng/ml；α-L-岩藻糖苷酶4.1U/L；胆碱酯酶3205U/L；RF20.1IU/ml；Hs-CRP5.15mg/L；抗核抗体谱：抗Sm抗体、抗SSA抗体、抗nRNP/Sm抗体、抗Jo-1抗体均阴性，ds-DNA63.08（参考值＜100）IU/ml，ANA定量1:320阳性（参考值＜1:80）；抗心磷脂抗体-IgG（ACL-IgG）26.02（参考值＜10）IU/ml，抗心磷脂抗体-IgM（ACL-IgM）10.39（参考值＜10）IU/ml；体液免疫系列：IgG18.30（参考值7~16）g/L，IgA1.62（参考值0.7~4）g/L，IgM0.78（参考值0.4～2.3）g/L，补体C30.33（参考值0.9～1.8）g/L，补体C4＜0.064（参考值0.1～0.4）g/L，IgE103（参考值0～100）IU/ml。双肺CT示：双肺下叶间隔增厚，叶间裂增厚，左肺上叶舌段、右肺中叶及双肺下叶可见多发条索状密度增高影，右肺中叶外侧段胸膜下可见3处不规则形结节灶，均小于1cm，右侧胸腔积液，最厚处5cm，左侧胸腔积液，最厚处3cm，纵膈未见肿大淋巴结，心腔及大血管密度减低，心包内可见条带状液性密度影。胸水常规：TCH1.05mmol/L，RBC计数：0.01×109/L；WBC计数：1.2×109/L。TB-Spot试验阴性。心脏超声显示：心包脏壁层分离，其内可见液区回声，液区清晰，测液区深度：左室后壁8mm，左室侧壁6mm，心尖部5mm，右室游离壁9mm，内透声好。

初步诊断

患者入院后出现低氧血症、呼吸衰竭，当时伴胸闷、憋气，给予气管插管后抽出血性液体，随后给予机械通气，患者低氧血症缓解。血培养结果提示肺炎链球菌感染，考虑大叶性肺炎。根据上述化验检查结果诊断：（1）系统性红斑狼疮狼疮性肾炎。（2）肺部感染大叶性肺炎呼吸衰竭。（3）急性肾损伤。

诊治经过

给予大剂量激素甲泼尼龙120mg冲击治疗3d，丙种球蛋白5g，1次/d，前列地尔10μg，1次/d，派舒2.5g，1次/8h，抗感染治疗，3d后患者一般情况改善，血WBC由3.85×109/L升至6.0×109/L，血小板由36×109/L升至50×109/L，而RBC由3.03×1012/L降至2.47×1012/L，血红蛋白持续降低，由92g/L降至70g/L，第4天甲泼尼龙改为80mg，加用吗替麦考酚酯胶囊（商品名骁悉）0.5g，2次/d，口服；入院7d后血红蛋白由92g/L继续降至50g/L，RBC2.09×1012/L，网织红细胞绝对值减少，网织红细胞比率0.1。行骨髓穿刺检查，结果示反应性骨髓象并红系成熟障碍。红细胞系统：增生减低，仅见少数原、早幼红，呈成熟障碍象；粒细胞系统：增生活跃，早期幼稚粒细胞以下各期粒细胞均见，比值增高，部分粒细胞胞质内颗粒偏多且粗大。淋巴细胞系统：比值形态大致正常。全片见巨核细胞302个，血小板较多见。诊断系统性红斑狼疮性肾炎自身免疫反应所致继发性纯红细胞再生障碍性贫血。输RBC悬液2U，应用丙种球蛋白20g，1次/d，连用5d；甲泼尼龙80mg，1次/d，逐渐减量，改用强的松60mg，1次/d，吗替麦考酚酯胶囊改为1g/次，2次/d。重组人**1万U皮下注射，1次/周，2周后血红蛋白缓慢升至84g/L，红细胞升至2.67×1012/L；4周后血红蛋白升至113g/L，血红细胞升至3.56×1012/L；患者肝肾功、胸片、免疫相关指标无明显异常出院。强的松减至10mg，1次/d，维持至今，随访各项化验检查结果均无明显异常。

【讨论】SLE是一种慢性异质性自身免疫性疾病，发病机制尚未完全明确，可能与遗传、感染、激素水平及环境等因素有关。临床主要表现为发热、皮肤外表红斑、关节疼痛等，部分SLE患者同时伴有血小板、白细胞减少及贫血、心肺浆膜腔积液等表现。该患者为青年男性，以发热为首发症状，面部蝶形红斑，四肢皮损符合光过敏表现，血常规见三系进行性减少，尿蛋白、尿潜血及急性肾损伤提示狼疮性肾炎，患者合并有双侧胸腔积液、心包积液。肺部CT示：右下肺炎，肺部症状及体征符合狼疮性肺炎重症爆发，抗核抗体谱提示系统性红斑狼疮。详询病史并仔细查体，结合辅助检查分析：系统性红斑狼疮诊断明确。糖皮质激素是目前临床治疗SLE的一线基础用药，它对淋巴细胞有直接细胞毒性作用，能够显著抑制炎症反应，当SLE出现重要脏器受累或者合并出现狼疮危象时应首选大量激素冲击治疗。吗替麦考酚酯胶囊（商品名骁悉），是次黄嘌呤单核苷酸脱氢酶抑制剂，可以抑制嘌呤合成，从而抑制T淋巴细胞和B淋巴细胞的增殖和抗体生成，减轻炎症反应，口服生物利用度较高。丙球对狼疮活动性病变可起到免疫封闭作用，早期及时足量应用效果明显，可使自身抗体与组织分离（一般用法为20g静脉滴注，连用5d）。该例重症SLE患者经过早期足量免疫抑制剂冲击、积极抗感染等治疗，病情得到迅速缓解。需要引起重视的是，患者早期血液系统红细胞、白细胞、血小板减少，提示造血系统受累，大剂量激素冲击治疗数日，血白细胞、血小板回升，红细胞、血红蛋白不升反而持续下降，出现严重贫血，骨髓象示红细胞系成熟障碍，粒细胞系、巨核细胞系均无明显异常，诊断SLE自身免疫反应所致纯红细胞再生障碍性贫血（PRCA）。应用大剂量激素加吗替麦考酚酯胶囊，**（1万U/次，1次/周）治疗2周后，血红蛋白、红细胞才开始回升，4周后才逐渐恢复正常。纯红细胞再生障碍性贫血是以骨髓红系造血功能减退或衰竭为突出表现的临床综合征，部分患者还同时伴有WBC和/或血小板的轻度减少，仅红系比例显著减低，甚至缺如；但骨髓粒系和巨核系比例并不减少。PRCA病因目前不明，可能为自身抗体针对红系祖细胞或红细胞生成素，以及与RBC生成相关的淋巴细胞紊乱有关，如T抑制细胞功能增强，或者与B淋巴细胞和/或T淋巴细胞异常免疫因素有关，从而抑制了RBC的生成；但不能完全排除与红系造血细胞或造血微环境获得性缺陷有关。诊断为获得性PRCA，应找到致病原因，积极治疗原发病。临床上系统性红斑狼疮，合并纯红细胞再生障碍性贫血的情况相对比较少见，应引起我们的足够重视。