主诉

患者，男，22岁，
因右下肢疼痛6个月余入院。

现病史

6个月前，患者无明显诱因出现右下肢疼痛，由右臀放射至右侧大腿和小腿后侧，伴足底麻木，行走后加重，在当地医院被诊断为“腰椎间盘突出症”，经保守治疗无效。患者症状进一步加重，遂于2017年2月就诊于北京积水潭医院门诊，CT和MRI示“L4/5椎间盘突出”，分诊至脊柱外科。

查体

一般情况可，直腿抬高试验右侧(+)，左侧(－)，Kemp征右侧(+)，左侧(－)，病理征(－)；双侧膝腱反射和跟腱反射存在，双下肢痛温觉对称，肌力Ⅴ级，JOA评分为16分。

辅助检查

X线示腰椎生理性前凸减小；CT示L4/5椎间盘突出，L5/S1椎间盘膨出；MRI示L4/5椎间盘突出，L5/S1椎间盘膨出。通常情况下，L4/5椎间盘后外侧突出会压迫L5神经根，导致大腿外侧、小腿外侧以及足背区域出现疼痛或麻木症状，该患者的症状表现符合S1神经根的皮节分布。查阅先前影像检查结果发现，L5/S1椎间盘并未对后方S1神经根造成明显压迫。为进一步明确该患者是L5神经根的皮节分布异常还是S1神经根变异，对患者行超声引导下的诊断性神经根封闭手术。封闭L5神经根后患者症状无明显改善，而经骶孔封闭S1神经根后患者症状改善明显，故考虑为S1神经根受压。再次仔细查阅重建后的CT影像，发现纵切面S1神经根于L4/5椎间盘水平发出(图1A)，横切面L4/5椎间盘压迫右侧神经根(图1B)。

初步诊断

S1神经根受压的L4/5腰椎间盘突出症。

诊治经过

全身麻醉后，于气管插管下行右侧L4下半椎板开窗减压及L4/5椎间盘切除术。术中可见S1神经根起始于L4/5椎间盘水平，神经剥离子探查示神经根张力增高，硬膜腹侧有间盘组织突出，L5神经根位于S1神经根肩部。采用15号刀切开L4/5椎间盘纤维环后，用髓核钳小心摘除突出的椎间盘组织，直至神经探钩探查硬膜和神经根腹侧松弛，压迫解除。术后1周，患者下肢疼痛和麻木症状消失；体格检查:双侧直腿抬高试验(－)，双下肢感觉、肌力和腱反射正常，JOA评分为25分。术后3个月，JOA评分为25分。术后6个月，JOA评分为26分。随访至术后8个月，患者未出现右下肢疼痛和麻木症状。

【讨论】典型腰椎间盘突出症的诊断与治疗并不困难，但对于合并腰骶神经根变异的腰椎间盘突出症，目前临床医生仍缺乏足够的认识。一般来说，L4以上的神经根皆起自同序数的椎弓根内侧，即由椎体上或中1/3水平发出，L5神经根自L4/5椎间盘或其下缘水平发出，S1神经根在L5/S1椎间盘上缘或L5椎体下1/3发出，除S1神经根及部分L5神经根在椎管内与椎间盘接触外，其余神经根均不与椎间盘接触。有研究发现，约14%的S1神经根的发出位置接近L4/5椎间盘。Postacchini等通过脊髓造影发现，约21%的腰椎间盘突出症患者会出现腰骶部神经根变异。Chotigavanich和Sawangnatra对尸体标本的研究发现，腰椎间盘突出症患者腰骶神经根变异的发生率为30%，其中L4至骶神经根变异的发生率为13．3%，常累及L5/S1阶段。上述文献报道的结果远高于一般临床所见，本文作者怀疑其中部分病例在临床诊断和治疗过程中存在误诊误治的情况。椎间孔镜神经根减压术和开窗髓核摘除术是治疗腰椎间盘突出症的常用方法，对神经根损伤的可能性较小。但是，对于存在神经根变异的患者上述2种术式有可能会损伤神经根。Iwasaki等研究发现，2．1%～2．7%的神经根变异患者因手术阶段与术前定位不相符导致手术失败。秦超和肖玉周综合相关研究结果发现，术前错误的影像学定位也是导致神经根变异病例误诊误治的重要因素之一。近年来，随着影像技术的发展，CT和MRI逐渐成为诊断腰椎间盘突出症的辅助手段。这也让诸多临床医生放松了警惕，对腰椎间盘突出症患者的病史、体格检查结果和影像学检查结果考虑不全面，直接导致腰骶神经根变异的漏诊，甚至制定出错误的手术方案。本研究病例同时合并L4/5和L5/S12个阶段的腰椎间盘退变，如果术前诊断错误，很可能会误对L5/S1椎间盘进行手术，给患者带来严重的后果。赵正琦等认为，选择性神经根封闭术在多阶段腰椎退变性疾病的定位诊断中是一种有效的确认责任阶段的方法，可减少不必要的手术阶段。相关文献也报道了类似的结论。值得注意的是:在患者症状与腰椎间盘突出阶段不一致时应提高警惕，尤其是S1神经根，属于高变异区。对于S1神经根变异的患者，应仔细询问病史，详细进行体格检查，并认真查看影像学检查结果。目前，我国已有很多医院开展了超声引导下的封闭手术，但尚未成为常规的诊段标准，必要时可行诊断性神经根封闭手术以明确诊断。加强对神经根变异的认知，可提高不典型腰椎间盘突出症术前诊断的准确率，帮助术者制订合理的手术治疗方案，减少术中损伤神经根的可能性。