主诉

患者，男，44岁，
主因“骑摩托车摔伤后伴头痛、双侧外耳道流血、恶心呕吐1个多小时”，于2014年11月21日14：34急诊入院。

现病史

入院前1个多小时，患者骑摩托车时不慎摔伤（具体受伤机制不详），伤后昏迷史不详，伤后感头痛，伴有双侧外耳道流血、恶心呕吐，呕吐黑褐色胃内容物数次，具体量不详，呈非喷射状，无抽搐及大小便失禁。伤后随即由路人拨打120后，由本院救护车出诊接回本院。

查体

入重症监护室（ICU）时查体：患者呈嗜睡状，脉搏（P）89次/分，呼吸（R）16次/分，血压（BP）160/97mmHg（1mmHg=0.133kPa），脉搏氧饱和度（SpO2）100%。全身多处皮肤挫擦伤、少许渗液，无活动性出血。右侧额顶部及左侧顶部可扪及肿胀，可见头皮挫擦伤，压痛明显，右侧眉弓上方可见一长约0.5 cm皮肤挫裂伤，创缘不整齐，有少许渗血。双瞳等大、等圆，直径约3mm，对光反射存在，眼动充分，双侧外耳道可见血性液体流出。双侧鼻腔有血迹，无活动性出血。右锁骨中段有压痛，可扪及骨擦感。胸、腹部查体未见阳性体征。左足拇趾可见皮肤挫裂伤，四肢可遵医嘱简单活动，轴向无明显叩痛，四肢肌力Ⅴ级，张力不高，感觉查体不合作，双侧膝腱反射对称正常，双侧Babinski征阴性。格拉斯哥昏迷评分（GCS）为12分（E3V5M4昏迷评分法：患者呼唤会睁眼，定向能力正常，疼痛**肢体会收缩）。

辅助检查

入院时本院门急诊头部CT示：左额颞部硬膜下及硬膜外混合血肿可能性大，脑干受压；右额顶部硬膜外小血肿；左额叶脑挫裂伤伴斑状出血；蛛网膜下腔出血，右颞骨多处线状骨折，右额颞顶部软组织广泛肿胀，双侧蝶窦积液。胸部CT显示：右肺下叶后基底段纤维灶，右侧锁骨粉碎性骨折。腹部CT显示：前列腺增生钙化。

初步诊断

创伤性硬膜下血肿，创伤性硬膜外血肿，局灶性大脑挫裂伤，创伤性蛛网膜下腔出血，颅底骨折，颅骨骨折，头皮挫裂伤；右锁骨骨折；全身多处皮肤挫裂伤。拟急诊行左侧颅内血肿清除术。

诊治经过

患者于2014年11月21日16：00入手术室，16：10经静脉快速诱导行全身麻醉，经口明视气管插管顺利，超声引导下行右股静脉置管补液、右桡动脉置管行有创血压监测。置患者于仰卧位，头偏右侧，消毒铺巾后，16：55开始手术，绕左侧外耳道做长约18 cm额颞部问号切口，分层切开头皮、肌肉，未见颅骨骨折，颅骨钻孔取下约4 cm×5 cm大小骨瓣，见硬膜外血肿量约30mL，清除血肿后，未见明确出血点，见硬脑膜张力高，悬吊硬脑膜，十字剪开硬脑膜，见颞叶脑组织挫伤，伴脑内血肿形成，清除血肿过程中患者脑组织不停膨出，失去手术空间，术区出血明显，止血困难，全身麻醉下无菌铺巾遮盖无法查看患者双侧瞳孔情况，结合患者受伤机制及术前CT结果（图1），怀疑颅内有新的出血灶，手术医生与麻醉医生商议后，由后者床旁行超声探查。选择开立S8EXP（慧影）2~5MHz凸阵探头，经无菌腔镜套包裹，在左侧去骨瓣处开放脑组织表面放置探头，见右侧颞部出现2.3 cm×6.5 cm的低中回声匀质梭形包块，边界较清晰（图2），较术前CT片示血肿明显扩大，决定立即外出至影像科复查头部CT以确诊出血情况。手术医生遂立即关闭左侧颅腔，无菌敷料覆盖，撤除铺巾后，查见双侧瞳孔不等大，左侧2mm，右侧10mm，光反射无。麻醉医生携带便携式监护仪与简易呼吸器等设备及**品后，手术团队转运患者至影像科。急诊复查头部CT提示：（1）左侧颞骨部分骨质缺如呈术后改变，颞叶部分脑组织膨出；（2）右侧颞部顶部2个硬膜外血肿，出血量较大，约67mL，脑疝形成，梗阻性脑积水，脑干受压；右侧颞骨多处骨折，波及中耳乳突及外耳道，双侧额颞部软组织肿胀（图3）。立即回手术室急诊开颅行右侧颅内血肿清除术，外出检查整体耗时约15min。患者再次予仰卧位，头偏左侧，经外耳道前1 cm绕外耳道做长约40 cm额颞顶大问号切口，分层切开头皮肌肉，见颞骨碎裂骨折，向前延伸致中颅底。术中吸引器吸出部分血肿行减压，并见新鲜血液流出，共清除硬膜外血肿约70mL。手术23：15结束。术中出血约1000mL，行输血、补液，动态监测血气分析，维持酸碱、电解质平衡。术毕患者生命体征基本平稳，带气管导管送入ICU继续治疗。术后常规抗感染、止血、脱水、神经营养、维持内环境稳定等综合治疗。术后12h复查头颅CT：双侧额、顶、颞骨术后改变，双侧大脑半球肿胀，右侧颞叶、左侧额叶、颞叶见斑状、小片状高密度出血，左侧额、顶、颞叶，右侧颞叶及双侧枕叶见大片状低密度水肿，额骨及右侧枕骨内板下少许条状、泡状积气（图4）。2014年12月4日（术后第13天）复查CT（图5）：对比术后片示双侧额颞部硬膜外血肿已清除，术区水肿较前好转，左额颞叶、右侧顶叶内残余出血灶密度变淡，左侧额颞叶脑组织部分膨出减轻；梗阻性脑积水及脑疝、脑干受压已明显缓解。术后17d患者各项生命体征平稳，双侧瞳孔等大等圆，直径约2mm，光反射迟钝；神经系统查体：四肢肌张力不高，右侧肢体肌力约Ⅲ级，左侧肢体肌力Ⅰ~Ⅱ级，双侧腱反射存在，双侧Babinski征阴性。GCS为10分（E4V2M4昏迷评分法：患者可自动睁眼，可发出声音但不能说出词语，疼痛**患者肢体可收缩）。转回神经外科病房继续康复治疗。