主诉

患者男，60岁，
因饮酒后摔伤头部致神志不清1h入院。

查体

深昏迷，GCS5分，右侧瞳孔散大，直径约5.0mm，左侧瞳孔直径约3.0mm，双侧瞳孔对光反射均消失，颈项强直，强刺痛后四肢轻微屈曲反应，右侧Babinski征阳性。

辅助检查

头颅CT示右侧额颞部大量硬膜下血肿、右侧额颞叶脑挫裂伤、左侧颞部硬膜下出血、蛛网膜下腔出血、右侧眶后壁骨折、左侧颧弓骨折、左侧颞部头皮下血肿，环池模糊，中线结构左移（图1）。

诊治经过

入院后急诊在全麻下行右额颞部大骨瓣开颅术，清除硬膜下血肿约80ml，见右侧颞叶皮层挫裂伤明显，电凝止血，因脑压偏高，有脑膨出倾向，未能打开外侧裂进一步探查，去除骨瓣后硬脑膜减张缝合，术后复查头颅CT显示脑肿胀、蛛网膜下腔出血，未见迟发性血肿。术后经积极治疗患者意识障碍恢复，病情逐步好转，头颅CTA发现前交通动脉瘤（图2），术后一个月除颅骨缺损外未出现明显神经功能障碍，应患者要求先予出院，一个月后患者再次入院，同期行前交通动脉瘤夹闭术及颅骨修补术，显微镜下打开侧裂池，沿右侧颈内动脉、大脑前动脉探查至A1、A2交界处发现动脉瘤，大小约4.5mm*5.0mm，瘤体指向上方，分离暴露瘤颈后予顺利夹闭，双侧A1、A2保留完好，最后取消毒好的电脑数字化成型钛网板行颅骨修补术，术后行DSA检查提示动脉瘤夹闭满意无显影，载瘤动脉通畅（图3~6），随访1年余，患者无任何迟发性神经功能缺损。

【讨论】颅脑损伤可能是导致颅内动脉瘤破裂的诱因。颅脑损伤引起颅内动脉瘤破裂的主要机制包括：颅底骨折的直接损伤；外伤时脑部的运动引起过度牵张和扭曲；动脉瘤附近骨突结构撕裂作用。另一方面，也可能是患者颅内动脉瘤破裂继而摔伤头部导致颅脑损伤。而无论颅脑损伤和颅内动脉瘤破裂是何种因果关系，这一类患者往往都是因颅脑损伤就诊，因此在有明显蛛网膜下腔出血的颅脑损伤患者中，要尽早判断蛛网膜下腔出血是否为动脉瘤破裂所致。临床上创伤性蛛网膜下腔出血较常见，很多重型颅脑损伤均伴有不同程度的蛛网膜下腔出血，出血多位于大脑凸面或外侧裂、纵裂等，常合并脑挫裂伤，出血的部位和受伤机制吻合；而动脉瘤性蛛网膜下腔出血多见于颅底，包括鞛上池、环池、前纵裂池等，大脑中动脉瘤破裂出血多见于侧裂池，前交通动脉瘤破裂出血以前颅窝底明显，后交通动脉瘤破裂出血以中颅窝、脚间池明显，具有一定规律。由此可见，蛛网膜下腔出血累及的位置对于辨别出血是否为动脉瘤所致具有重要意义。当怀疑蛛网膜下腔出血为动脉瘤所致时，要尽早行CTA或DSA检查，以免漏诊贻误治疗。DSA是确诊颅内动脉瘤的金标准，并可进行血管内治疗，但由于操作复杂和有创性，不适合于合并颅脑损伤的危重患者，CTA成像迅速，可在CT扫描同时进行，更适合于病情危重的患者，有文献报道CTA对于颅内动脉瘤破裂急性期的诊断优于DSA，同时CTA已能很好的显示动脉瘤的大小、形态、同载瘤动脉及周边骨性结构的关系，为手术提供足够有用的信息，能满足在急诊状态下开颅动脉瘤夹闭手术所需。因此，伴有动脉瘤性蛛网膜下腔出血的颅脑损伤患者可通过急诊CTA检查，快速、准确的发现合并存在的动脉瘤。对于确诊伴有颅内动脉瘤破裂的颅脑损伤患者，主张尽早及时处理，以防止动脉瘤再次破裂出血。文献报道2%~4%的颅内动脉瘤在发病后24h内再次发生破裂出血，15%~20%的动脉瘤在发病后14d内再次破裂，动脉瘤再次破裂出血的病死率高达65%。急诊处理时，如患者病情危重，出血量多且已发生脑疝的情况下，来不及再行CTA或DSA检查，术中在清除硬膜下血肿后如脑压不高，应探查颈内动脉系统，如能发现颅内动脉瘤并夹闭，将避免术后动脉瘤再次破裂出血的风险，也可避免再手术的创伤。如患者情况允许，颅脑损伤伤情不重，则应早期行头颅CTA或DSA检查以明确诊断，根据患者条件选择行开颅动脉瘤夹闭术或血管内栓塞治疗。本例患者入院时病情危重，脑疝形成，硬膜下血肿量大，未能在术前行头颅CTA检查，头颅CT显示侧裂池、基底池、鞛上池均可见大量积血，符合动脉瘤性蛛网膜下腔出血影像表现，高度怀疑颅内动脉瘤破裂可能，但因患者术中脑压偏高，有脑膨出倾向，未能第一时间探查，因此选择先清除血肿，去骨瓣减压，病情好转后再行头颅CTA检查发现前交通动脉瘤，后同期行动脉瘤夹闭术及颅骨修补术，也不失为一种积极有效的治疗方法。随访1年多，该患者恢复满意。回顾本例患者的诊治结合文献复习，我们认为，对于颅脑损伤后出现动脉瘤性蛛网膜下腔出血者，应考虑颅脑损伤合并颅内动脉瘤破裂可能，头颅CTA或DSA检查有助于明确诊断，及时行开颅动脉瘤夹闭术或血管内栓塞治疗，是提高此类患者疗效的关键。