主诉

血液中白细胞总数达到11．6×109个/L，中性粒细胞高达87%，脑脊液呈混浊状态。2015年9月20日死亡。1．2标本患者的脑脊液和血液，37例**的咽拭子和血液。1．3主要试剂及仪器脑膜炎奈瑟菌凝集血清购自ThermoFisher公司;2×PremixExTaq和dH2O均购自Takara公司。APINH生化鉴定试纸条购自法国生物梅里埃公司;A群和C群流脑多糖抗体IgG检测试剂盒购自郑州亿特生物技术有限公司;革兰氏染色液购自BASO公司;血培养瓶、双抗和无抗巧克力平板，均购自郑州安图生物工程有限公司;离心机购自Eppendorf公司;CO2培养箱购自ThermoFisher公司;MagNAPureLC2．0全自动核酸分离纯化系统购自Ｒoche公司;荧光定量PCＲ仪和酶标仪均购自Bio-Ｒad公司;普通显微镜CX41购自奥林巴斯。1．4细菌培养及血清学鉴定①将患者脑脊液沉淀接种于无抗巧克力平板，37℃5%CO2进行培养，24h后进行镜检和生化鉴定。②将患者血培养瓶置于37℃5%CO2进行培养，15h后取培养液涂于无抗巧克力平板再进行培养，24h后进行鉴定。③将37例**的咽拭子接种于双抗巧克力平板，培养24h，挑取可疑菌落接种于无抗巧克力平板继续培养，48h挑取无抗巧克力平板上的菌落进行镜检和生化鉴定。对确定为脑膜炎奈瑟菌的标本，通过血清凝集试验进行分群。1．5基因分型。1．5．1DNA提取按照使用说明书，通过MagNAPureLC2．0全自动核酸分离纯化系统对患者的脑脊液上清、血液和37例**的咽拭子进行DNA提取。1．5．2引物的合成引物和探针序列参照文献［7］，由上海生工生物工程有限公司合成。1．5．3PCＲ扩增及产物鉴定使用脑膜炎奈瑟菌属ctrA基因对患者和**提取的DNA进行检测，再使用流脑分群引物对阳性标本进行分群。荧光定量PCＲ反应体系:PremixExTaq(2×)10μL，上下游引物、探针各1μL，DNA模板2μL，dH2O补足20μL体系。以分别含有ctrA基因、C群特异性基因和B群特异性基因的DNA为阳性对照，dH2O为阴性对照。PCＲ反应程序:95℃2min，95℃5s，60℃20s，共40个循环，在60℃收集荧光信号。Ct值≤35判定为阳性。1．5．4多位点序列分型引物的设计参照PubMLST网站上公布的脑膜炎奈瑟菌7个保守基因(abcZ、adk、aroE、fumC、gdh、pdhC、pgm)的引物信息(http://pubmlst．org/neisseria/***/primers．shtml)。PCＲ扩增之后进行测序，测序结果上传到PubMLST数据库进行分析［2］。1．6**的抗体水平按照试剂盒说明书，用A群和C群流脑多糖抗体IgGELISA检测试剂盒对37例**的血清进行流脑A群和C群抗体水平检测。标准曲线以标准品质量浓度值为x轴，以标准品A450nm值的对数值为y轴，通过四参数Logistic曲线拟合建立标准曲线，根据待测样品的A450nm值回算相应的质量浓度值。质量浓度≥2μg/mL则为阳性，具有免疫保护水平。1．7统计学分析采用IBMSPSS19．0软件对37例**流脑A群和C群抗体水平进行Fisher精确检验，P＜0．05为差异有统计学意义。2.结果2．1细菌培养和鉴定镜检及生化鉴定结果显示，患者的脑脊液、血液和13号**的咽拭子标本均培养出脑膜炎奈瑟菌，其他36份**的标本均未见脑膜炎奈瑟菌生长。血清凝集试验结果显示，患者的脑脊髓液和血液均与C群血清凝集，13号**的咽拭子与B群血清出现凝集。2．2基因分型对于ctrA基因，患者脑脊液、血液和13号**扩增的Ct值分别为21、24和25;对于C群特异性基因，患者脑脊液和血液扩增的Ct值分别为24和26，13号**未扩增出曲线;对于B群特异性基因，13号**扩增的Ct值为28，患者脑脊液和血液均未扩增出曲线。这表明患者为C群脑膜炎奈瑟菌，13号**为B群脑膜炎奈瑟菌，与血清凝集试验结果一致。多位点序列分型结果显示，患者为ST4821型，13号**为ST5664型，两者均属于ST4821克隆群。2．3**的抗体水平A群流脑抗体阳性率较高，达91．89%，平均质量浓度为6．50μg/mL;C群流脑抗体水平阳性率相对较低，为21．62%，平均质量浓度为1．73μg/mL。A群抗体水平高于C群，差异具有统计学意义(P＜0．01)。

现病史

血液中白细胞总数达到11．6×109个/L，中性粒细胞高达87%，脑脊液呈混浊状态。2015年9月20日死亡。1．2标本患者的脑脊液和血液，37例**的咽拭子和血液。1．3主要试剂及仪器脑膜炎奈瑟菌凝集血清购自ThermoFisher公司;2×PremixExTaq和dH2O均购自Takara公司。APINH生化鉴定试纸条购自法国生物梅里埃公司;A群和C群流脑多糖抗体IgG检测试剂盒购自郑州亿特生物技术有限公司;革兰氏染色液购自BASO公司;血培养瓶、双抗和无抗巧克力平板，均购自郑州安图生物工程有限公司;离心机购自Eppendorf公司;CO2培养箱购自ThermoFisher公司;MagNAPureLC2．0全自动核酸分离纯化系统购自Ｒoche公司;荧光定量PCＲ仪和酶标仪均购自Bio-Ｒad公司;普通显微镜CX41购自奥林巴斯。1．4细菌培养及血清学鉴定①将患者脑脊液沉淀接种于无抗巧克力平板，37℃5%CO2进行培养，24h后进行镜检和生化鉴定。②将患者血培养瓶置于37℃5%CO2进行培养，15h后取培养液涂于无抗巧克力平板再进行培养，24h后进行鉴定。③将37例**的咽拭子接种于双抗巧克力平板，培养24h，挑取可疑菌落接种于无抗巧克力平板继续培养，48h挑取无抗巧克力平板上的菌落进行镜检和生化鉴定。对确定为脑膜炎奈瑟菌的标本，通过血清凝集试验进行分群。1．5基因分型。1．5．1DNA提取按照使用说明书，通过MagNAPureLC2．0全自动核酸分离纯化系统对患者的脑脊液上清、血液和37例**的咽拭子进行DNA提取。1．5．2引物的合成引物和探针序列参照文献［7］，由上海生工生物工程有限公司合成。1．5．3PCＲ扩增及产物鉴定使用脑膜炎奈瑟菌属ctrA基因对患者和**提取的DNA进行检测，再使用流脑分群引物对阳性标本进行分群。荧光定量PCＲ反应体系:PremixExTaq(2×)10μL，上下游引物、探针各1μL，DNA模板2μL，dH2O补足20μL体系。以分别含有ctrA基因、C群特异性基因和B群特异性基因的DNA为阳性对照，dH2O为阴性对照。PCＲ反应程序:95℃2min，95℃5s，60℃20s，共40个循环，在60℃收集荧光信号。Ct值≤35判定为阳性。1．5．4多位点序列分型引物的设计参照PubMLST网站上公布的脑膜炎奈瑟菌7个保守基因(abcZ、adk、aroE、fumC、gdh、pdhC、pgm)的引物信息(http://pubmlst．org/neisseria/***/primers．shtml)。PCＲ扩增之后进行测序，测序结果上传到PubMLST数据库进行分析［2］。1．6**的抗体水平按照试剂盒说明书，用A群和C群流脑多糖抗体IgGELISA检测试剂盒对37例**的血清进行流脑A群和C群抗体水平检测。标准曲线以标准品质量浓度值为x轴，以标准品A450nm值的对数值为y轴，通过四参数Logistic曲线拟合建立标准曲线，根据待测样品的A450nm值回算相应的质量浓度值。质量浓度≥2μg/mL则为阳性，具有免疫保护水平。1．7统计学分析采用IBMSPSS19．0软件对37例**流脑A群和C群抗体水平进行Fisher精确检验，P＜0．05为差异有统计学意义。2.结果2．1细菌培养和鉴定镜检及生化鉴定结果显示，患者的脑脊液、血液和13号**的咽拭子标本均培养出脑膜炎奈瑟菌，其他36份**的标本均未见脑膜炎奈瑟菌生长。血清凝集试验结果显示，患者的脑脊髓液和血液均与C群血清凝集，13号**的咽拭子与B群血清出现凝集。2．2基因分型对于ctrA基因，患者脑脊液、血液和13号**扩增的Ct值分别为21、24和25;对于C群特异性基因，患者脑脊液和血液扩增的Ct值分别为24和26，13号**未扩增出曲线;对于B群特异性基因，13号**扩增的Ct值为28，患者脑脊液和血液均未扩增出曲线。这表明患者为C群脑膜炎奈瑟菌，13号**为B群脑膜炎奈瑟菌，与血清凝集试验结果一致。多位点序列分型结果显示，患者为ST4821型，13号**为ST5664型，两者均属于ST4821克隆群。2．3**的抗体水平A群流脑抗体阳性率较高，达91．89%，平均质量浓度为6．50μg/mL;C群流脑抗体水平阳性率相对较低，为21．62%，平均质量浓度为1．73μg/mL。A群抗体水平高于C群，差异具有统计学意义(P＜0．01)。

既往史

血液中白细胞总数达到11．6×109个/L，中性粒细胞高达87%，脑脊液呈混浊状态。2015年9月20日死亡。1．2标本患者的脑脊液和血液，37例**的咽拭子和血液。1．3主要试剂及仪器脑膜炎奈瑟菌凝集血清购自ThermoFisher公司;2×PremixExTaq和dH2O均购自Takara公司。APINH生化鉴定试纸条购自法国生物梅里埃公司;A群和C群流脑多糖抗体IgG检测试剂盒购自郑州亿特生物技术有限公司;革兰氏染色液购自BASO公司;血培养瓶、双抗和无抗巧克力平板，均购自郑州安图生物工程有限公司;离心机购自Eppendorf公司;CO2培养箱购自ThermoFisher公司;MagNAPureLC2．0全自动核酸分离纯化系统购自Ｒoche公司;荧光定量PCＲ仪和酶标仪均购自Bio-Ｒad公司;普通显微镜CX41购自奥林巴斯。1．4细菌培养及血清学鉴定①将患者脑脊液沉淀接种于无抗巧克力平板，37℃5%CO2进行培养，24h后进行镜检和生化鉴定。②将患者血培养瓶置于37℃5%CO2进行培养，15h后取培养液涂于无抗巧克力平板再进行培养，24h后进行鉴定。③将37例**的咽拭子接种于双抗巧克力平板，培养24h，挑取可疑菌落接种于无抗巧克力平板继续培养，48h挑取无抗巧克力平板上的菌落进行镜检和生化鉴定。对确定为脑膜炎奈瑟菌的标本，通过血清凝集试验进行分群。1．5基因分型。1．5．1DNA提取按照使用说明书，通过MagNAPureLC2．0全自动核酸分离纯化系统对患者的脑脊液上清、血液和37例**的咽拭子进行DNA提取。1．5．2引物的合成引物和探针序列参照文献［7］，由上海生工生物工程有限公司合成。1．5．3PCＲ扩增及产物鉴定使用脑膜炎奈瑟菌属ctrA基因对患者和**提取的DNA进行检测，再使用流脑分群引物对阳性标本进行分群。荧光定量PCＲ反应体系:PremixExTaq(2×)10μL，上下游引物、探针各1μL，DNA模板2μL，dH2O补足20μL体系。以分别含有ctrA基因、C群特异性基因和B群特异性基因的DNA为阳性对照，dH2O为阴性对照。PCＲ反应程序:95℃2min，95℃5s，60℃20s，共40个循环，在60℃收集荧光信号。Ct值≤35判定为阳性。1．5．4多位点序列分型引物的设计参照PubMLST网站上公布的脑膜炎奈瑟菌7个保守基因(abcZ、adk、aroE、fumC、gdh、pdhC、pgm)的引物信息(http://pubmlst．org/neisseria/***/primers．shtml)。PCＲ扩增之后进行测序，测序结果上传到PubMLST数据库进行分析［2］。1．6**的抗体水平按照试剂盒说明书，用A群和C群流脑多糖抗体IgGELISA检测试剂盒对37例**的血清进行流脑A群和C群抗体水平检测。标准曲线以标准品质量浓度值为x轴，以标准品A450nm值的对数值为y轴，通过四参数Logistic曲线拟合建立标准曲线，根据待测样品的A450nm值回算相应的质量浓度值。质量浓度≥2μg/mL则为阳性，具有免疫保护水平。1．7统计学分析采用IBMSPSS19．0软件对37例**流脑A群和C群抗体水平进行Fisher精确检验，P＜0．05为差异有统计学意义。2.结果2．1细菌培养和鉴定镜检及生化鉴定结果显示，患者的脑脊液、血液和13号**的咽拭子标本均培养出脑膜炎奈瑟菌，其他36份**的标本均未见脑膜炎奈瑟菌生长。血清凝集试验结果显示，患者的脑脊髓液和血液均与C群血清凝集，13号**的咽拭子与B群血清出现凝集。2．2基因分型对于ctrA基因，患者脑脊液、血液和13号**扩增的Ct值分别为21、24和25;对于C群特异性基因，患者脑脊液和血液扩增的Ct值分别为24和26，13号**未扩增出曲线;对于B群特异性基因，13号**扩增的Ct值为28，患者脑脊液和血液均未扩增出曲线。这表明患者为C群脑膜炎奈瑟菌，13号**为B群脑膜炎奈瑟菌，与血清凝集试验结果一致。多位点序列分型结果显示，患者为ST4821型，13号**为ST5664型，两者均属于ST4821克隆群。2．3**的抗体水平A群流脑抗体阳性率较高，达91．89%，平均质量浓度为6．50μg/mL;C群流脑抗体水平阳性率相对较低，为21．62%，平均质量浓度为1．73μg/mL。A群抗体水平高于C群，差异具有统计学意义(P＜0．01)。

查体

血液中白细胞总数达到11．6×109个/L，中性粒细胞高达87%，脑脊液呈混浊状态。2015年9月20日死亡。1．2标本患者的脑脊液和血液，37例**的咽拭子和血液。1．3主要试剂及仪器脑膜炎奈瑟菌凝集血清购自ThermoFisher公司;2×PremixExTaq和dH2O均购自Takara公司。APINH生化鉴定试纸条购自法国生物梅里埃公司;A群和C群流脑多糖抗体IgG检测试剂盒购自郑州亿特生物技术有限公司;革兰氏染色液购自BASO公司;血培养瓶、双抗和无抗巧克力平板，均购自郑州安图生物工程有限公司;离心机购自Eppendorf公司;CO2培养箱购自ThermoFisher公司;MagNAPureLC2．0全自动核酸分离纯化系统购自Ｒoche公司;荧光定量PCＲ仪和酶标仪均购自Bio-Ｒad公司;普通显微镜CX41购自奥林巴斯。1．4细菌培养及血清学鉴定①将患者脑脊液沉淀接种于无抗巧克力平板，37℃5%CO2进行培养，24h后进行镜检和生化鉴定。②将患者血培养瓶置于37℃5%CO2进行培养，15h后取培养液涂于无抗巧克力平板再进行培养，24h后进行鉴定。③将37例**的咽拭子接种于双抗巧克力平板，培养24h，挑取可疑菌落接种于无抗巧克力平板继续培养，48h挑取无抗巧克力平板上的菌落进行镜检和生化鉴定。对确定为脑膜炎奈瑟菌的标本，通过血清凝集试验进行分群。1．5基因分型。1．5．1DNA提取按照使用说明书，通过MagNAPureLC2．0全自动核酸分离纯化系统对患者的脑脊液上清、血液和37例**的咽拭子进行DNA提取。1．5．2引物的合成引物和探针序列参照文献［7］，由上海生工生物工程有限公司合成。1．5．3PCＲ扩增及产物鉴定使用脑膜炎奈瑟菌属ctrA基因对患者和**提取的DNA进行检测，再使用流脑分群引物对阳性标本进行分群。荧光定量PCＲ反应体系:PremixExTaq(2×)10μL，上下游引物、探针各1μL，DNA模板2μL，dH2O补足20μL体系。以分别含有ctrA基因、C群特异性基因和B群特异性基因的DNA为阳性对照，dH2O为阴性对照。PCＲ反应程序:95℃2min，95℃5s，60℃20s，共40个循环，在60℃收集荧光信号。Ct值≤35判定为阳性。1．5．4多位点序列分型引物的设计参照PubMLST网站上公布的脑膜炎奈瑟菌7个保守基因(abcZ、adk、aroE、fumC、gdh、pdhC、pgm)的引物信息(http://pubmlst．org/neisseria/***/primers．shtml)。PCＲ扩增之后进行测序，测序结果上传到PubMLST数据库进行分析［2］。1．6**的抗体水平按照试剂盒说明书，用A群和C群流脑多糖抗体IgGELISA检测试剂盒对37例**的血清进行流脑A群和C群抗体水平检测。标准曲线以标准品质量浓度值为x轴，以标准品A450nm值的对数值为y轴，通过四参数Logistic曲线拟合建立标准曲线，根据待测样品的A450nm值回算相应的质量浓度值。质量浓度≥2μg/mL则为阳性，具有免疫保护水平。1．7统计学分析采用IBMSPSS19．0软件对37例**流脑A群和C群抗体水平进行Fisher精确检验，P＜0．05为差异有统计学意义。2.结果2．1细菌培养和鉴定镜检及生化鉴定结果显示，患者的脑脊液、血液和13号**的咽拭子标本均培养出脑膜炎奈瑟菌，其他36份**的标本均未见脑膜炎奈瑟菌生长。血清凝集试验结果显示，患者的脑脊髓液和血液均与C群血清凝集，13号**的咽拭子与B群血清出现凝集。2．2基因分型对于ctrA基因，患者脑脊液、血液和13号**扩增的Ct值分别为21、24和25;对于C群特异性基因，患者脑脊液和血液扩增的Ct值分别为24和26，13号**未扩增出曲线;对于B群特异性基因，13号**扩增的Ct值为28，患者脑脊液和血液均未扩增出曲线。这表明患者为C群脑膜炎奈瑟菌，13号**为B群脑膜炎奈瑟菌，与血清凝集试验结果一致。多位点序列分型结果显示，患者为ST4821型，13号**为ST5664型，两者均属于ST4821克隆群。2．3**的抗体水平A群流脑抗体阳性率较高，达91．89%，平均质量浓度为6．50μg/mL;C群流脑抗体水平阳性率相对较低，为21．62%，平均质量浓度为1．73μg/mL。A群抗体水平高于C群，差异具有统计学意义(P＜0．01)。

辅助检查

血液中白细胞总数达到11．6×109个/L，中性粒细胞高达87%，脑脊液呈混浊状态。2015年9月20日死亡。1．2标本患者的脑脊液和血液，37例**的咽拭子和血液。1．3主要试剂及仪器脑膜炎奈瑟菌凝集血清购自ThermoFisher公司;2×PremixExTaq和dH2O均购自Takara公司。APINH生化鉴定试纸条购自法国生物梅里埃公司;A群和C群流脑多糖抗体IgG检测试剂盒购自郑州亿特生物技术有限公司;革兰氏染色液购自BASO公司;血培养瓶、双抗和无抗巧克力平板，均购自郑州安图生物工程有限公司;离心机购自Eppendorf公司;CO2培养箱购自ThermoFisher公司;MagNAPureLC2．0全自动核酸分离纯化系统购自Ｒoche公司;荧光定量PCＲ仪和酶标仪均购自Bio-Ｒad公司;普通显微镜CX41购自奥林巴斯。1．4细菌培养及血清学鉴定①将患者脑脊液沉淀接种于无抗巧克力平板，37℃5%CO2进行培养，24h后进行镜检和生化鉴定。②将患者血培养瓶置于37℃5%CO2进行培养，15h后取培养液涂于无抗巧克力平板再进行培养，24h后进行鉴定。③将37例**的咽拭子接种于双抗巧克力平板，培养24h，挑取可疑菌落接种于无抗巧克力平板继续培养，48h挑取无抗巧克力平板上的菌落进行镜检和生化鉴定。对确定为脑膜炎奈瑟菌的标本，通过血清凝集试验进行分群。1．5基因分型。1．5．1DNA提取按照使用说明书，通过MagNAPureLC2．0全自动核酸分离纯化系统对患者的脑脊液上清、血液和37例**的咽拭子进行DNA提取。1．5．2引物的合成引物和探针序列参照文献［7］，由上海生工生物工程有限公司合成。1．5．3PCＲ扩增及产物鉴定使用脑膜炎奈瑟菌属ctrA基因对患者和**提取的DNA进行检测，再使用流脑分群引物对阳性标本进行分群。荧光定量PCＲ反应体系:PremixExTaq(2×)10μL，上下游引物、探针各1μL，DNA模板2μL，dH2O补足20μL体系。以分别含有ctrA基因、C群特异性基因和B群特异性基因的DNA为阳性对照，dH2O为阴性对照。PCＲ反应程序:95℃2min，95℃5s，60℃20s，共40个循环，在60℃收集荧光信号。Ct值≤35判定为阳性。1．5．4多位点序列分型引物的设计参照PubMLST网站上公布的脑膜炎奈瑟菌7个保守基因(abcZ、adk、aroE、fumC、gdh、pdhC、pgm)的引物信息(http://pubmlst．org/neisseria/***/primers．shtml)。PCＲ扩增之后进行测序，测序结果上传到PubMLST数据库进行分析［2］。1．6**的抗体水平按照试剂盒说明书，用A群和C群流脑多糖抗体IgGELISA检测试剂盒对37例**的血清进行流脑A群和C群抗体水平检测。标准曲线以标准品质量浓度值为x轴，以标准品A450nm值的对数值为y轴，通过四参数Logistic曲线拟合建立标准曲线，根据待测样品的A450nm值回算相应的质量浓度值。质量浓度≥2μg/mL则为阳性，具有免疫保护水平。1．7统计学分析采用IBMSPSS19．0软件对37例**流脑A群和C群抗体水平进行Fisher精确检验，P＜0．05为差异有统计学意义。2.结果2．1细菌培养和鉴定镜检及生化鉴定结果显示，患者的脑脊液、血液和13号**的咽拭子标本均培养出脑膜炎奈瑟菌，其他36份**的标本均未见脑膜炎奈瑟菌生长。血清凝集试验结果显示，患者的脑脊髓液和血液均与C群血清凝集，13号**的咽拭子与B群血清出现凝集。2．2基因分型对于ctrA基因，患者脑脊液、血液和13号**扩增的Ct值分别为21、24和25;对于C群特异性基因，患者脑脊液和血液扩增的Ct值分别为24和26，13号**未扩增出曲线;对于B群特异性基因，13号**扩增的Ct值为28，患者脑脊液和血液均未扩增出曲线。这表明患者为C群脑膜炎奈瑟菌，13号**为B群脑膜炎奈瑟菌，与血清凝集试验结果一致。多位点序列分型结果显示，患者为ST4821型，13号**为ST5664型，两者均属于ST4821克隆群。2．3**的抗体水平A群流脑抗体阳性率较高，达91．89%，平均质量浓度为6．50μg/mL;C群流脑抗体水平阳性率相对较低，为21．62%，平均质量浓度为1．73μg/mL。A群抗体水平高于C群，差异具有统计学意义(P＜0．01)。

初步诊断

血液中白细胞总数达到11．6×109个/L，中性粒细胞高达87%，脑脊液呈混浊状态。2015年9月20日死亡。1．2标本患者的脑脊液和血液，37例**的咽拭子和血液。1．3主要试剂及仪器脑膜炎奈瑟菌凝集血清购自ThermoFisher公司;2×PremixExTaq和dH2O均购自Takara公司。APINH生化鉴定试纸条购自法国生物梅里埃公司;A群和C群流脑多糖抗体IgG检测试剂盒购自郑州亿特生物技术有限公司;革兰氏染色液购自BASO公司;血培养瓶、双抗和无抗巧克力平板，均购自郑州安图生物工程有限公司;离心机购自Eppendorf公司;CO2培养箱购自ThermoFisher公司;MagNAPureLC2．0全自动核酸分离纯化系统购自Ｒoche公司;荧光定量PCＲ仪和酶标仪均购自Bio-Ｒad公司;普通显微镜CX41购自奥林巴斯。1．4细菌培养及血清学鉴定①将患者脑脊液沉淀接种于无抗巧克力平板，37℃5%CO2进行培养，24h后进行镜检和生化鉴定。②将患者血培养瓶置于37℃5%CO2进行培养，15h后取培养液涂于无抗巧克力平板再进行培养，24h后进行鉴定。③将37例**的咽拭子接种于双抗巧克力平板，培养24h，挑取可疑菌落接种于无抗巧克力平板继续培养，48h挑取无抗巧克力平板上的菌落进行镜检和生化鉴定。对确定为脑膜炎奈瑟菌的标本，通过血清凝集试验进行分群。1．5基因分型。1．5．1DNA提取按照使用说明书，通过MagNAPureLC2．0全自动核酸分离纯化系统对患者的脑脊液上清、血液和37例**的咽拭子进行DNA提取。1．5．2引物的合成引物和探针序列参照文献［7］，由上海生工生物工程有限公司合成。1．5．3PCＲ扩增及产物鉴定使用脑膜炎奈瑟菌属ctrA基因对患者和**提取的DNA进行检测，再使用流脑分群引物对阳性标本进行分群。荧光定量PCＲ反应体系:PremixExTaq(2×)10μL，上下游引物、探针各1μL，DNA模板2μL，dH2O补足20μL体系。以分别含有ctrA基因、C群特异性基因和B群特异性基因的DNA为阳性对照，dH2O为阴性对照。PCＲ反应程序:95℃2min，95℃5s，60℃20s，共40个循环，在60℃收集荧光信号。Ct值≤35判定为阳性。1．5．4多位点序列分型引物的设计参照PubMLST网站上公布的脑膜炎奈瑟菌7个保守基因(abcZ、adk、aroE、fumC、gdh、pdhC、pgm)的引物信息(http://pubmlst．org/neisseria/***/primers．shtml)。PCＲ扩增之后进行测序，测序结果上传到PubMLST数据库进行分析［2］。1．6**的抗体水平按照试剂盒说明书，用A群和C群流脑多糖抗体IgGELISA检测试剂盒对37例**的血清进行流脑A群和C群抗体水平检测。标准曲线以标准品质量浓度值为x轴，以标准品A450nm值的对数值为y轴，通过四参数Logistic曲线拟合建立标准曲线，根据待测样品的A450nm值回算相应的质量浓度值。质量浓度≥2μg/mL则为阳性，具有免疫保护水平。1．7统计学分析采用IBMSPSS19．0软件对37例**流脑A群和C群抗体水平进行Fisher精确检验，P＜0．05为差异有统计学意义。2.结果2．1细菌培养和鉴定镜检及生化鉴定结果显示，患者的脑脊液、血液和13号**的咽拭子标本均培养出脑膜炎奈瑟菌，其他36份**的标本均未见脑膜炎奈瑟菌生长。血清凝集试验结果显示，患者的脑脊髓液和血液均与C群血清凝集，13号**的咽拭子与B群血清出现凝集。2．2基因分型对于ctrA基因，患者脑脊液、血液和13号**扩增的Ct值分别为21、24和25;对于C群特异性基因，患者脑脊液和血液扩增的Ct值分别为24和26，13号**未扩增出曲线;对于B群特异性基因，13号**扩增的Ct值为28，患者脑脊液和血液均未扩增出曲线。这表明患者为C群脑膜炎奈瑟菌，13号**为B群脑膜炎奈瑟菌，与血清凝集试验结果一致。多位点序列分型结果显示，患者为ST4821型，13号**为ST5664型，两者均属于ST4821克隆群。2．3**的抗体水平A群流脑抗体阳性率较高，达91．89%，平均质量浓度为6．50μg/mL;C群流脑抗体水平阳性率相对较低，为21．62%，平均质量浓度为1．73μg/mL。A群抗体水平高于C群，差异具有统计学意义(P＜0．01)。

诊治经过

血液中白细胞总数达到11．6×109个/L，中性粒细胞高达87%，脑脊液呈混浊状态。2015年9月20日死亡。1．2标本患者的脑脊液和血液，37例**的咽拭子和血液。1．3主要试剂及仪器脑膜炎奈瑟菌凝集血清购自ThermoFisher公司;2×PremixExTaq和dH2O均购自Takara公司。APINH生化鉴定试纸条购自法国生物梅里埃公司;A群和C群流脑多糖抗体IgG检测试剂盒购自郑州亿特生物技术有限公司;革兰氏染色液购自BASO公司;血培养瓶、双抗和无抗巧克力平板，均购自郑州安图生物工程有限公司;离心机购自Eppendorf公司;CO2培养箱购自ThermoFisher公司;MagNAPureLC2．0全自动核酸分离纯化系统购自Ｒoche公司;荧光定量PCＲ仪和酶标仪均购自Bio-Ｒad公司;普通显微镜CX41购自奥林巴斯。1．4细菌培养及血清学鉴定①将患者脑脊液沉淀接种于无抗巧克力平板，37℃5%CO2进行培养，24h后进行镜检和生化鉴定。②将患者血培养瓶置于37℃5%CO2进行培养，15h后取培养液涂于无抗巧克力平板再进行培养，24h后进行鉴定。③将37例**的咽拭子接种于双抗巧克力平板，培养24h，挑取可疑菌落接种于无抗巧克力平板继续培养，48h挑取无抗巧克力平板上的菌落进行镜检和生化鉴定。对确定为脑膜炎奈瑟菌的标本，通过血清凝集试验进行分群。1．5基因分型。1．5．1DNA提取按照使用说明书，通过MagNAPureLC2．0全自动核酸分离纯化系统对患者的脑脊液上清、血液和37例**的咽拭子进行DNA提取。1．5．2引物的合成引物和探针序列参照文献［7］，由上海生工生物工程有限公司合成。1．5．3PCＲ扩增及产物鉴定使用脑膜炎奈瑟菌属ctrA基因对患者和**提取的DNA进行检测，再使用流脑分群引物对阳性标本进行分群。荧光定量PCＲ反应体系:PremixExTaq(2×)10μL，上下游引物、探针各1μL，DNA模板2μL，dH2O补足20μL体系。以分别含有ctrA基因、C群特异性基因和B群特异性基因的DNA为阳性对照，dH2O为阴性对照。PCＲ反应程序:95℃2min，95℃5s，60℃20s，共40个循环，在60℃收集荧光信号。Ct值≤35判定为阳性。1．5．4多位点序列分型引物的设计参照PubMLST网站上公布的脑膜炎奈瑟菌7个保守基因(abcZ、adk、aroE、fumC、gdh、pdhC、pgm)的引物信息(http://pubmlst．org/neisseria/***/primers．shtml)。PCＲ扩增之后进行测序，测序结果上传到PubMLST数据库进行分析［2］。1．6**的抗体水平按照试剂盒说明书，用A群和C群流脑多糖抗体IgGELISA检测试剂盒对37例**的血清进行流脑A群和C群抗体水平检测。标准曲线以标准品质量浓度值为x轴，以标准品A450nm值的对数值为y轴，通过四参数Logistic曲线拟合建立标准曲线，根据待测样品的A450nm值回算相应的质量浓度值。质量浓度≥2μg/mL则为阳性，具有免疫保护水平。1．7统计学分析采用IBMSPSS19．0软件对37例**流脑A群和C群抗体水平进行Fisher精确检验，P＜0．05为差异有统计学意义。2.结果2．1细菌培养和鉴定镜检及生化鉴定结果显示，患者的脑脊液、血液和13号**的咽拭子标本均培养出脑膜炎奈瑟菌，其他36份**的标本均未见脑膜炎奈瑟菌生长。血清凝集试验结果显示，患者的脑脊髓液和血液均与C群血清凝集，13号**的咽拭子与B群血清出现凝集。2．2基因分型对于ctrA基因，患者脑脊液、血液和13号**扩增的Ct值分别为21、24和25;对于C群特异性基因，患者脑脊液和血液扩增的Ct值分别为24和26，13号**未扩增出曲线;对于B群特异性基因，13号**扩增的Ct值为28，患者脑脊液和血液均未扩增出曲线。这表明患者为C群脑膜炎奈瑟菌，13号**为B群脑膜炎奈瑟菌，与血清凝集试验结果一致。多位点序列分型结果显示，患者为ST4821型，13号**为ST5664型，两者均属于ST4821克隆群。2．3**的抗体水平A群流脑抗体阳性率较高，达91．89%，平均质量浓度为6．50μg/mL;C群流脑抗体水平阳性率相对较低，为21．62%，平均质量浓度为1．73μg/mL。A群抗体水平高于C群，差异具有统计学意义(P＜0．01)。

【讨论】流行病学特点布鲁菌病是一种人畜共患的急性或慢性传染病。传染源以牛、羊、猪为主，其中羊为主要传染源，因其分布最广，与人接触最密切，菌种毒力强，引起临床症状较重，且易流行，故国内以羊型布鲁菌病最为常见。病原菌主要存在于病畜的组织、皮毛、乳汁、**分泌物、羊水及胎畜内。尤其是病畜乳汁中带菌量较多，排菌可达数月至数年。人群多通过接触病畜及食用未煮沸的病畜、进食染菌的羊奶、牛奶而感染，故患病者常有明确的职业史及接触史。奶制品尤其是软奶酪、未经消毒的牛奶、冰淇淋常常成为感染源头。尚有报道城镇居民通过食用涮羊肉及烤肉串而导致感染者。布鲁菌病的流行有明显地区性，我国以内蒙古、青藏高原、吉林、辽宁等地区多见。流行病学资料对于确定诊断具有重要意义，若患者有明确的病畜接触史，且伴有长期不明原因的发热或关节疼痛、腰痛等症状，应考虑到本病的可能性。本组4例患者均有明确的牛羊接触史，误诊的3例患者均为未详细询问相关病史。2.2病原学及临床特点布鲁杆菌是一组球杆状的革兰阴性菌，无芽孢形成，本菌含有20余种蛋白原和脂多糖，其中脂多糖（内毒素）为主要致病物质。布鲁杆菌侵袭力强，常经皮肤黏膜、消化道及呼吸道进入人体，先侵入局部淋巴结形成感染灶，随后增殖到相当数量便冲破淋巴结屏障入血，随血液循环到达骨髓、肝、脾等器官形成病灶，近些病灶中的致病菌又被多次释放入血，形成恶性循环，导致临床症状的反复出现及加重，出现临床上典型的波浪热。在临床上，这种典型症状并不多见（占5%～20%），本组病例中只有例3存在波状热。布鲁菌病潜伏期一般为5～35d，少数患者可达1年之久。布鲁菌病为全身感染性疾病，临床表现变化多端，最常见的症状为发热（45%～100%）及多汗（40%～95%），其他还有如关节疼痛（70%～90%）、头疼（30%～84%）、男性睾丸炎（占男性病例的20%～40%）、肝脾肿大、局部脓肿、淋巴结肿大等。人患布鲁菌病可累及全身各个系统及器官，故其无特异性的临床症状与体征，因而增加了临床诊断的难度。本组4例患者临床表现不一，2例患者明确无发热症状，且4例患者均合并肾内科疾病的症状如腰痛而导致误诊为泌尿道感染等。据报道，在布鲁杆菌感染的脊柱疾病中，最常见感染区域为腰椎（L4～5、L5～S1多见），颈椎、胸椎次之。本组有1例患者明确诊断为肾病综合征，但复习相关文献，尚无布鲁杆菌感染可引起肾病综合征的报道，两者是否有关联性有待进一步明确。2.3临床诊断布鲁菌病的诊断根据我国疾病预防控制中心颁布的诊断标准：①有流行病学接触史或流行地区旅居史，发病前曾接触畜牧产品（皮毛、肉类加工、奶制品）、家畜、病畜、野生动物等；②有相应的临床表现，并排除其他疑似疾病；③实验室检查：细菌培养、血清凝集试验、酶联免疫吸附试验、补体结合试验、抗人球蛋白试验阳性。凡具备第①项和第②项，以及第③项中的任何一项检查阳性即可确诊为布鲁菌病。在临床上，布鲁菌病常被误诊为风湿免疫性疾病如风湿热、类风湿关节炎、骨关节炎、系统性红斑狼疮等，呼吸系统疾病如急性上呼吸道感染、肺结核等，各种骨与关节疾病，泌尿系统疾病如急性肾盂肾炎、睾丸炎等。2.4误诊原因分析①询问病史不全面：未详细询问患者接触史、职业史、饮食史、居住史及生活习惯。②流行病学变异性：随着畜牧业的发展及人类生活方式的改变，布鲁菌病的流行有由牧区向非牧区、由农村向城市转移的趋势。③临床症状变化多端，特异性症状少见，加之临床医师对其认识不足，易误诊为其他相似疾病。本组4例患者中有2例既往有肝硬化病史，故患者肝损害、脾大的症状被掩盖。④临床思维模式较局限，诊断常局限于常见病、多发病，本组4例均存在此情况。⑤临床上对发热患者随意使用退热药及抗生素等治疗，导致疾病病程变化不典型，使诊断难度加大。本组误诊的3例患者诊断时均以局部症状先入为主，没有综合考虑，导致误诊。2.5防范误诊措施①详细采集病史，尤其是病畜（包括畜牧产品）接触史及相关职业史。②对于长期反复不明原因的发热患者，常规治疗无效时，应考虑到该病的可能性，及早行布氏杆菌凝集试验等检查进行排查。③医务人员应加强理论知识学习，提高对该病的认识，即使在非疫区，对高度**也应考虑本病可能性。只要临床医生对布鲁菌病高度重视，根据其流行病学特征、临床症状及实验室检查，临床诊断布鲁菌病并不困难。目前布鲁菌病在全球范围内仍无法被消灭，只有澳大利亚和英国通过严格的卫生防疫措施曾宣布根除了该病。我国作为发展中国家，近年布鲁菌病发病率呈逐年增长趋势，疫情形势严峻。布鲁菌病临床表现复杂，难治，易误诊漏诊。加强对布鲁菌病的认识，详细询问病史、职业史，开拓临床思维，养成良好的综合分析能力，对有效防止布鲁菌病至关重要。