主诉

患者，21岁
因产后8天，外阴疼痛2天，于2017年1月13 日在我院就诊。

现病史

患者于2017年1月5日孕4l+1周时行缩宫素引产，产程进展顺利，当日在会阴侧切下助娩一体质量2960 g 男婴，产时缝合会阴切口后肛诊未发现异常。产后3天体温无 异常，会阴切口干洁予以出院。2017年1月11日患者出现大 便后外阴疼痛，发现会阴切口有裂口。平素月经规则，15岁初 潮，经期5天，周期30天，经量中等，无痛经史，G1P1。

查体

入院查 体发现产妇大便经**切口排出，妇科检查：会阴体短，**外 括约肌部分断裂；左侧**瘘口大小1．5 cm，距离处女膜缘约 3 cm处，检查过程中见粪便溢出；肛查发现直肠破口2 cm。

初步诊断

直肠**瘘；顺产后。

诊治经过

术前5天流质无渣饮食，深静脉穿刺予以脂肪乳、氨基酸、 葡萄糖注射液肠外营养支持，抗菌药物静脉输注抗感染治疗， 碘伏擦洗**(每天2次)。术前2天予以禁食、口服肠道抗菌 药物，口服硫酸镁清洁肠道。因患者及家属强烈要求尽快手术，遂于2017年1月18日行直肠**瘘修补术+会阴切口缝 合术。手术方法：良好暴露**后壁瘘口，术者一手食指置于**内将瘘口轻轻顶起。以组织钳牵引瘘口**壁，用镰刀型 刀片向瘘口四周离心分离**黏膜及直肠壁约1 am。用1号丝线沿瘘口边缘做间断褥式缝合，再用1号丝线间断包埋缝合 **黏膜下结缔组织，加固瘘口**侧。用3一0可吸收线间 断缝合**黏膜，**填塞碘伏纱布卷。术后3天禁食，口服 咯哌丁胺抑制肠蠕动，广谱抗菌药物预防感染，补液支持治疗， 每日会阴切口消毒、l：5000高锰酸钾坐浴，**内壁、直肠内 壁涂抹克林霉素利多卡因凝胶抑菌治疗。术后第5天，发现**内有极少量黄绿色水样液体。在甘 油清洁灌肠后，术后第8天于直肠内距离**口约15 em处放 置两根三腔导尿管，见图1，A导尿管起引流作用，B导尿管起冲洗+引流作用，均接防逆流引流袋。通过引流管向B导尿管 注入碘伏冲洗直肠(2次／日)，保持伤口清洁，每日定时从3、9 管抽出液体，排空A、B导尿管的小囊15分钟，以减少两导尿 管水囊压力，以免长期压迫直肠引起血供差，导致肠壁坏死，同 时于**内壁、直肠内壁涂抹克林霉素利多卡因凝胶抑菌治 疗。留置11天后，拔除导尿管，改流质饮食。2017年2月11 日会阴伤口拆线，切口愈合可，未见明显渗出，于2017年2月 17日出院。2017年3月18日复诊，患者能正常排便，**内 无排气及排便，直肠指诊、**窥器等检查直肠**瘘愈合好， 无**狭窄等体征。A导尿管：1．导尿管头端，引流作用；2．水囊；3．形成水囊的管腔；4．引 流管；5．引流管；6．防逆流引流袋 B导尿管：7．导尿管头端，引流作用；8．水囊；9．形成水囊的管腔；10．引 流管；11．引流管，同时起冲洗作用；12．防逆流引流袋；13．瘘口位置(距 离**口4 cm) 图1 三腔导尿管双重阻隔肠腔示意图

【讨论】直肠**瘘是指直肠前壁与**后壁之间的病理性通道， 表现为粪便不断从**流出、**排气，炎症和**引起全身 症状及性功能障碍。根据病因可分为先天性和后天性两种。 先天性直肠**瘘是先天性直肠**畸形的一种，后天性直肠 **瘘多由医源性因素所致。一旦发生，导致患者难言的 病痛，生活质量下降，特别容易引起医疗**。一般直肠**瘘的主要原因是产时会阴切口与会阴体中 线的角度过小，切口较长，累及**外括约肌，修补会阴切口时 缝针及线可能穿透直肠黏膜未及时发现，而引起直肠**瘘。 助产师应熟练掌握助产技术，避免会阴和**的撕裂，如发生 裂伤，需要仔细认清解剖关系，将组织对合整齐，缝合完毕，应 常规做一次直肠指检，如发现肠线误缝入直肠内立即拆除重 缝，以减少直肠**瘘的发生。产后如出现**有排气、漏大便等症状，说明有直肠** 瘘形成，一般处理的原则如下：无论时间长短、不宜马上行瘘口 修补术，因组织炎症、水肿，瘘口很难修复愈合；创伤性和医源 性直肠**瘘有自动愈合倾向，若不能愈合，则任其自然形成 陈旧性直肠**瘘，3～6月后再行直肠**瘘修补术。因为 继发感染、反复手术等原因导致手术修补难度增大，手术修复 成功率相对较低胆J。查阅文献，未见有导尿管或引流管用于 直肠**瘘术后的病例报道。此患者在产后8天发现直肠**瘘，由于患者家属强烈要求尽快修补，故于产后13天行直肠**瘘修补术，但在直肠阴 道瘘修补术后5天发现**内可疑粪液。于是术后第8天在 直肠内放置两根三腔导尿管，一根导尿管主要起引流作用，将 直肠内粪液及分泌物避开伤口直接引流出体外，另一根导尿管 起引流加冲洗作用，保持肠道清洁，避免伤口感染，加速伤口愈 合。本例病例提示我们，如果是在修补术后当天即放置三腔导 尿管，理论上可能缩短愈合时间，减少患者不良情绪，避免医患 **。另外，直肠**瘘修补术前、术后的管理至关重要。此 患者术前充分肠道准备，清洁灌肠；手术时严格消毒肠道和阴 道；术后口服咯哌丁胺抑制肠蠕动，禁食等减少大便形成，同时 足够肠外营养支持，抗生素预防感染，会阴、**及直肠的严格 局部清洁擦洗、涂药，均促进了瘘口愈合。直肠内有大量的细 菌滋生、直肠相对于**属于高压区，过早排便会使直肠早 期就处于高压高张状态，对瘘孔愈合有不利影响。也有报道是 修补术后放置肛管3天，联合抑制肠蠕动的药物使用，推迟术 后粪便形成，使直肠空虚。通过本病例，是否可以应用此方案来替代，我们将进一步探索。对于单纯性直肠**瘘，三腔导尿管的置入，有效地避免 了直肠细菌、粪液对伤口的感染，同时加强直肠及**的消毒， 对伤口快速愈合起到至关重要的作用。此操作简单，能在短时 间内促进瘘口愈合，尽量减少了医疗**产生，对于瘘口直 径<2.5cm的中低位直肠**瘘，值得一试。