主诉

患者，女，37岁，168 cm，77kg。
主因“腹部不适1月，疼痛5d”入院，

现病史

主动脉CTA 检查提示：主动脉夹层Ⅲ 型（DeBakeyⅢ型），拟行“低温体外循环下胸腹主动脉瘤切除+胸腹主动脉人工血管联合置换术”。

既往史

既往患有马凡综合征5年，高血压病史5年，BP最高达160/100mm Hg，应用卡托普利、**控制BP，平时BP130/80mm Hg，5年前因“腹主动脉瘤”行腹主动脉人工血管置换术，4年前，因“主动脉夹层Ⅱ型”行升主动脉及主动脉弓人工血管置换术

辅助检查

实验室检查未见明显异常，胸片显示大血管术后改变，心影增大，双肺纹理增粗。

诊治经过

入室后静注**2mg、**0.05mg，行右桡动脉穿刺置管；丙泊酚150mg、**1mg、哌库溴铵8mg静脉诱导，插入35F左式双腔支气管导管，纤支镜定位；双肺通气：VT 500 ml，RR 12 次/分，气道峰压14~16 cm H2O；单肺通气：VT 420ml，RR16次/分，气道峰压22~26 cm H2O；超声引导下行右股静脉、足背动脉穿刺置管。术前行股动脉、腋动脉和右房置管，手术开始后3h才行单肺通气，直到心肺转流（CPB）开始，CPB开始时停止机械通气和输液，肺静脉置管后阻断升主动脉，灌注停跳液，左侧第五肋间进胸，腹后斜纵向下入腹，切开左侧膈肌，行胸腹联合胸腹主动脉人工血管置换。正中劈胸骨时双侧胸膜有破口。 腹主动脉远端吻合前开始复温，复温时吸痰、膨肺，泵入多巴胺8 μg·kg-1·min-1、去甲肾上腺素0.03μg·kg-1·min-1和硝酸甘油0.5μg·kg-1·min-1，开放升主动脉后心脏自动复跳。 术毕时左侧胸腔、胸膜后、左腹膜后各放置引流管。CPB前6.5h、CPB4h（含22min停循环/肛温16℃）、CPB停止后4.5h，手术时间为16h。手术结束时ABP102/73mm Hg、HR88次/分，双肺前血气：pH7.34、PO2 158mm Hg、PCO2 47mm Hg、BE0.8mmol/L、K+ 3.8mmol/L、Ca2+ 0.82mmol/L、Hb88g/L；准备换单腔管回ICU：丙泊酚50mg、**0.1mg、派库溴铵4mg后换插管顺利，听诊双肺哮鸣音，左肺呼吸音粗、右肺呼吸音弱，导管至门齿距离22 cm，气道压23 cm H2O。 10min后SpO2 下降到82%，ABP最低68/45mm Hg、HR110次/分，间断用苯肾上腺素控制BP，气道压继续上升，达38 cm H2O；吸痰、膨肺，静注甲强龙80mg、氨茶碱0.25g和**10mg；纤支镜检查：导管尖端未达气管隆突，支气管未见异常，无明显痰液；急查血气：pH 7.28、PO2 40mm Hg、PCO2 55 mm Hg、BE 1.6 mmol/L、K+ 4.1mmol/L、Ca2+1.04mmol/L、Hb83g/L。 引流管未见堵塞或大量引流血；躯干及颜面部未见皮疹、丘疹等过敏征象。反复听诊，右肺呼吸音未闻及，吸痰无效，气道压继续上升44 cm H2O，通气时右侧胸廓活动度差，手术床旁右侧胸穿，穿出气体，床旁胸片提示右侧张力性气胸，紧急置入引流管行闭式胸腔引流。引流后查血气：pH 7.26、PO2 88mm Hg、PCO2 58 mm Hg、BE 5.4 mmol/L、K+ 3.5mmol/L、Ca2+0.99mmol/L、Hb89g/L。 回ICU后，予以药物镇静、呼吸机支持等对症处理，术后第5天拔除气管导管，第7天转回普通病房，术后21d出院，无明显并发症。