主诉

27岁男性患者
间断心悸、黑矇2月，突发晕厥1次。

现病史

思维提示：青年患者，新近于上呼吸感染后随即出现心脑血管的症状。分析病情进展，上感并发症多应做如下考虑： 1．炎症迁延所致毗邻组织及脏器的累及，常见疾病如：①咽炎，鼻炎，气管炎；②肺炎；③中耳炎。 2．致病微生物致免疫反应侵袭远隔组织及脏器的所致损伤，常见疾病如：①感染性心肌炎；②感染性脑膜炎；③肾炎；④风湿性关节炎等许多严重疾病。加之该患者供血不足的临床表现，考虑感染性心肌病的可能性大。因此，问诊目的主要围绕心源性疾病的诱因（原因）、发病时主要症状及特点、伴随症状、是否曾治疗及效果如何等问题展开，并兼顾重要鉴别疾病的临床表现，以寻找符合心源性疾病表现的证据。 （一）问诊主要内容及目的 1．发病前是否有受凉、过劳、情绪异常或特殊药物使用史？ 心源性疾病多有一定的诱发因素，机体应激状态、药物作用（如抗过敏、抗精神病、抗生素等药物）以及神经官能症均可有心源性疾病的表现。 2．心悸为持续性/阵发性？持续时间？是否反复？自身感觉为心跳过强/过速/过缓/不规则？何种缓解方式？伴何种全身症状（发热/消瘦/乏力）？局部症状（头晕、耳鸣、视力或意识改变/胸闷、胸痛、气促/恶心、呕吐、腹痛、腹泻）？ 心悸按其发作病因可大体分为高动力循环状态、心律失常、器质性、神经官能性四类。 第一种状态的心悸多为机体自身调节代偿性表现，体现为持续性；较长时间；发作频率依高动力循环状态的存在情况而定，通常当状态改善时症状缓解；自身感觉多为心跳过强或过速。 第二种情况的心悸发作表现不定，较无规律可循，但多具突发突止的特点。 第三种类型的心悸多因心脏结构性和（或）心肌功能障碍的持续存在而多表现为持续性；发作时间较长、发作频繁；主观感觉不一；不易缓解。 第四类情况的心悸则更是多样化，但其发作多与情绪改变、心理暗示有关。全身性症状多为机体代偿反应或心功能异常的表现。局部症状反应各脏器或组织的异常，可为原发病提供参考。 3．黑矇为单侧/双侧？单侧一过性黑矇多考虑血栓性疾病所致。双侧反复发作性黑矇要注意警惕脑卒中。 4．晕厥时发作特点是否有明显的先兆症状？持续时间？是否伴惊厥、自动症或大小便失禁？ 晕厥可依据病因大致分为反射失常性、心源性、脑源性及血液成分异常四种类型。反射失常性多由特定的动作引发，如疼痛、转头、咳嗽、**改变等，发作多较突然。心源性疾病中心律失常亦多表现为突发突止。此二者发作多无明显前驱症状，恢复较快，不易遗留明显的后遗症状。若持续时间较长要考虑是否已存在器质性病变。是否有惊厥、自动症或大小便失禁的伴随以便于与脑源性晕厥相鉴别。 5．是否于外院行相关检查？是否使用过药物治疗？效果如何？ 院外阳性的检查结果多可以对诊断提供线索。但有时患者该次就诊并未携带，口述提供的依据并不可靠，多需重复明确。有效的药物治疗提供参考治疗性诊断的依据。抗心律失常药物通常有致心律失常的副作用。有无误诊致疾病发展可能。 6．既往有何种疾病史，是否有心血管系统症状？ 心源性疾病多进展缓慢，与能量代谢异常密切相关，多为高负荷累积效应所致，故而常规对致高血糖、高血脂、高血压等常见疾病做相关了解。低负荷能量代谢状态常致心功能一过性代偿性增强，长期若不得改善可由功能性障碍致器质性障碍，此类如低血糖、低血压等疾病。诸多心源性疾病均涉及炎症免疫反应，故免疫性或感染性疾病可以促进甚至导致心源性疾病的发生，如系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、肝炎、结核等也要有所涉及。 7．性格特点？生活习性？职业特点？ 急躁易怒的性格特点，吸烟、饮酒、长期不运动或不规律的生活作息，有较大竞争压力、过于劳累的职业等都是心源性疾病的好发因素。 （二）问诊结果及思维提示 患者为工人，主要从事体力劳动。既往身体健康，无心脑血管等系统疾病。本次发病前（此次入院前2个月）曾因淋雨出现发热、咳嗽、全身乏力的症状，于当地医院诊断“上呼吸道感染”，予抗感染、对症支持治疗（具体药物不详），1周左右症状明显好转出院。 但随后3～5天开始间断出现心悸，呈落空感，偶伴黑矇，每次发作无明显诱因，持续数秒钟后可自行缓解。平均每日发作约2～3次。无头痛、耳鸣，无胸闷、气促，无恶心、呕吐，无间歇性跛行等症状。 3天前，患者于走路时突发晕厥，摔倒在地，伴意识丧失，持续约半分钟后缓解，无抽搐、自动症、大小便失禁。于当地医院行心电图检查结果示“三度房室传导阻滞”（具体心电图未见），未行治疗。为明确病因并行进一步检查遂来我院。 思维提示： 通过问诊可明确，患者既往体健。发病时主要表现为心脑血管供血不足的症状。且脑部供血不足症状多与心悸伴发，初为偶发黑矇，继而出现严重的昏厥的症状，提示心源性疾病可能性大，且发作规律通常表现为间断发作，突发突止，症状反复，考虑与心律失常有关。 外院心电图检查结果（患者所述）也提供了有力的支持。值得注意的是，患者于发病前因淋雨出现上呼吸道感染症状，治愈后随即出现心悸不适。应主要考虑与炎症免疫反应相关的心功能受损，如感染性心肌炎、感染性心内膜炎等。 在体格检查是应注意心脏听诊，通常单纯的功能性心律失常多表现为心脏节律的异常；而心脏器质性改变所致心律失常者多伴有心脏杂音。配合实验室检查和影像学检查寻找致心律失常的心源性疾病依据。

查体

T：37.2℃，P：78次/分，R： 18次/分，BP： 126/84mmHg
（一）重点检查内容和目的 考虑患者致心律失常性心脏病的可能性最大，因此在对患者进行系统地、全面地检查同时，应重点注意心脏听诊，尤其是心脏杂音。同时，为除外非心源性心律失常，应注意其他系统，尤其是周边邻近脏器和组织如呼吸系统（如呼吸音异常、干/湿啰音等）、消化系统（如肠鸣音、压痛/反跳痛等）。 病理征、四肢肌力等检查可以对排除脑源性疾病提供依据。此外，肤色、皮温、足背动脉搏动等反应周围循环血供的检查亦很主要，可从一定程度上反应心脏功能的好坏。 （二）体格检查结果及思维提示 神情言明，步入病房，查体合作。额纹正常，无突眼、无眼睑苍白，双侧鼻唇沟对称，口唇无发绀，伸舌居中。气管居中，颈静脉充盈正常，未及颈部血管杂音。 胸廓对称，双侧呼吸运动一致，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音对称，未及明显干湿啰音。心界不大，心音纯、律齐，未闻及奔马律和各瓣膜区杂音。 腹平软，肠鸣音正常，未及血管杂音，无压痛、反跳痛，肝、脾肋下未及，Murphy征（-），肾脏叩击痛（-）。双侧足背动脉搏动对称有力。周围血管征（-）。生理反射存在，病理反射未引出。 思维提示： 体格检查结果未见明显异常，与心律失常发作间期无异常相符。虽未得到明确的支持依据，但可从中排除一些疾病的可能。 意识清醒，对答如流，额纹正常、鼻唇沟对称、无病理征等可大致排除中枢神经系统疾病的可能；呼吸音对称、无干湿啰音等可以基本排除呼吸系统疾病的可能；腹部无明显压痛、反跳痛，肾区叩击痛阴性等可以大概排除消化、泌尿系统疾病；无动脉血管杂音，周围循环障碍等可大体对脉管系统疾病排除。 而进一步的实验室和影像学检查便显得尤为必要，且更为重要。不仅可对明确病因提供线索，还可以排他性诊断提供更为有力的证据，并且对于判断病情进展，拟定治疗方案提供依据。

辅助检查

（一）急查项目及目的 1．心肌酶谱和心肌蛋白：明确有无心肌损伤。 2．心电图：进一步核实心律失常类型，便于发病时心电图的对比。 （二）检查结果及思维提示 1．心肌酶谱和心肌蛋白：CK 60 U/L，CKMB 0.5 ng/ml，LDH 128 U/L，AST 19 U/L，TnI 0.001 ug/L 2．心电图：三度AVB 思维提示： 心肌酶谱、心肌蛋白以及心电图的联合应用是简单、直接判断心肌是否损伤及损伤程度、范围的经典套餐。心源性疾病多由此评估严重程度及有无紧急处理的必要性。 进一步处理应嘱患者卧床休息，予心电监护，同时以提高心律药物静脉给药或安装临时性起搏器维持心律，以保证机体正常运行，并给予改善心肌代谢、营养心肌的药物治疗。待下一步的检查结果。 （三）初步检查内容及目的 1．血常规、CRP、ESR：明确是否存在免疫炎症反应。 2．抗溶血性链球菌素“O”、病毒全套、乙肝三系：明确病原。 3．肝功能、肾功能、血糖、血脂、电解质及甲功三项：是否存在能量代谢异常致内环境紊乱，继发心律失常；明确病因。 4．凝血功能：有无血栓性疾病的可能。 5．尿常规、粪便常规：初步排查泌尿系统、消化系统疾病的可能。 6．心脏彩超：判定心脏有无器质性改变。 （四）检查结果及思维提示 1．血常规：WBC 7.66×10^9/L，RBC：3.87×10^9/L，Hg 120 g/L，N 68.80%，L 21.45%，M 3.07%，PLT 139×10^9/L。 2．CPR、ESR：正常范围。 3．抗溶血性链球菌素“O”，乙肝三系阴性。 4．病毒全套：柯萨奇B3IgM（-），柯萨奇B5IgM（+），肠道病毒RNA（+），巨细胞病毒IgM（+） 5．肝功能、血脂、血糖：ALT 12U/L，AST 14 U/L，GLB 21.0 g/L，TC 4.01 mmol/L；TG 0.88 mmol/L，LDL-C 2.85 mmol/L；Glu 5.00 mmol/L。 6．肾功能、电解质：Bun 4.49 mmol/L，Cr 59.0 μmol/L，UA 271.1 μmol/L，Na+ 138 mmol/L，K+ 3.9 mmol/L 7．甲功三项：正常。 8．凝血功能：正常。 9．尿、粪便常规：正常。 10．心脏彩超：未见异常。 思维提示： 根据病史，结合相关检查特别是病毒全套的结果，考虑诊断为：病毒性心肌炎；再结合心电图“三度AVB”，重症心肌炎的诊断成立。

初步诊断

急性重症心肌炎 三度房室传导阻滞 进一步的处理应是尝试停用临时起搏器观察是否可完全恢复正常心律，若不能，则考虑安装永久性起搏器进行治疗。其次，给予β受体阻滞剂（起搏器保护下）或ACEI类药物，改善心肌重构，阻断或延缓病毒性心肌炎向扩张性心肌病的转化。

诊治经过

1．方案 ①异丙肾上腺素，1mg，3ml/h，持续静脉泵注；②能量合剂：ATP40mg+辅酶A100U+胰岛素4U+5%葡萄糖溶液500ml，静脉滴注，每日一次；③免疫调节剂：黄芪注射液20ml+5%葡萄糖溶液250ml，静脉滴注，每日一次。ACEI类药物：培哚普利片，4mg，每日一次。 2．理由 调整心律，维持血流动力学的稳定，改善心肌营养，保证心肌代谢所需能量。中药黄芪具有保护心肌细胞和抗病毒的作用，且有调节免疫及改善心室功能的作用。此外，为改善预后，阻止或延缓病毒性心肌炎向扩张型心肌病的转换，予以改善心肌重构的药物治疗。 一般抗病毒药物不能进入细胞内，目前尚没有特效的抗病毒药物；其应用主要在病毒性心肌炎早期。 免疫抑制剂的应用尚有争议，反对者认为其使用可致防御机制的下降，加速病毒繁殖，加重组织破坏，增加死亡率；目前大多数学者认为可短期选择性使用免疫抑制剂，主要适用于病毒性心肌炎急性期伴充血性心力衰竭、心源性休克、严重心律失常、严重全身中毒症状以及暴发型心肌炎患者。 治疗效果及思维提示 经异丙肾上腺素的持续性泵入辅以营养心肌、调节免疫、改善重构的药物联合应用，患者心律控制稳定，无特殊不适；但一旦停止泵注后，症状反复。 思维提示： 经过初步的治疗，患者症状缓解，但一旦停用增加心律药物的使用，症状即出现反复。值得注意的是，此类提高心律药物的使用超过数天，往往效果不佳且易发生严重不良反应，此时应考虑安装起搏器治疗，维持正常心律。 根据患者的临床特点及各方面的检查结果分析，目前诊断可考虑为“病毒性心肌炎”，有条件的情况下，心肌活检，可明确诊断。 调整治疗方案及疗效 （一）新方案 1．维持同前用药。 2．安装起搏器。 3．加用倍他乐克12.5 mg bid。 （二）疗效 症状明显改善，心律控制平稳，见心电图如下： 最终诊断：重症心肌炎

【讨论】 1．关于病毒性心肌炎 病毒性心肌炎是感染性心肌炎的一种，其特点为：①在上呼吸道感染、腹泻等病毒感染后3周内出现心脏表现，如出现不能用一般原因解释的感染后重度乏力、胸闷、头晕、奔马律、心包摩擦音、心脏扩大或阿-斯综合征等。②可于上述感染后3周内新出现心律失常或心电图改变。③可有心肌损伤的参考指标：病程中血清心肌肌钙蛋白、CK-MB明显增高。超声心动图是心腔扩大或室壁活动异常和（或）核素心功能检查证实做事收缩或舒张功能减弱。④有病原学的依据。对同时足有上述①、②中任何一项、③中任何两项，在排除其他原因心肌疾病后，临床上可诊断病毒性心肌炎。如同时具有④，可从病原学上确诊病毒性心肌炎。 另外，病毒感染后1～3周内出现下列情况者可诊断为重症病毒性心肌炎：阿-斯综合征发作，充血性心力衰竭伴或不伴心肌梗死样心电图改变，心源性休克，急性肾衰竭，持续性室性心动过速伴低血压发作，心肌心包炎。 2．病史收集的重要性 该患心律失常的证据明确，但致心律失常的疾病诸多，心源性仅为其中之一。症状非特异性，体格检查又无阳性体征，在短时间内思考疾病类型较为困难。但该患在发病前几日曾有上呼吸道的感染发生。这就给了我们提示：是否因感染性疾病引发的心律失常，从而在由此引此深入分析。 3．诊断性治疗的意义 有些疾病在诊断上存在客观证据不足的情形，明确诊断困难。此时应考虑边治疗边诊断，其一可以及时缓解患者的不适。其二这种近似试验性的治疗可以为进一步明确诊断提供依据。这种“诊断”和“治疗”兼顾，不仅有利于病人疾病的康复，而且亦可完成对病因的探索。