【讨论】
重型颅脑损伤的患者术中出现急性脑膨出，临床中时有发生，一旦出现较难处理，严重时可出现脑组织爆裂，死亡率、致残率高，预后极差；有文献报道死亡率为40%~53%，另有文献报道可达70%。
大量临床资料及文献报道表明，重型颅脑损伤术中发生急性脑膨出的原因目前可知有以下几种。
（1）迟发性颅内血肿,为重型颅脑损伤术中发生急性脑膨出的主要原因。有报道显示此原因占到所有病例的64.4%，迟发性颅内血肿的产生与压力填塞效应减轻或消失密切相关。当原发着力部位出现颅骨骨折或因桥静脉损伤形成少量硬膜外或硬膜下血肿时，由于颅内高压的压迫而形成止血作用,当对冲处骨瓣去除、硬脑膜剪开后，压力填塞效应突然减轻或消失,原发着力部位的损伤处迅速出血并形成较大的硬膜外或硬膜下血肿,术中颅压迅速增高并形成骨窗处的急性脑膨出。
（2）弥漫性脑肿胀,为重型颅脑损伤患者术中出现急性脑膨出的另一重要原因。其发生机制现一致被认为是外力尤其是旋转外力产生的剪应力致使脑桥兰斑、中脑网状结构、丘脑等血管运动中枢受损，导致血管自动调节功能丧失、全脑血管扩张，脑灌注急剧增加致脑肿胀。
（3）大面积脑梗死，为第3种原因。多见于术前已脑疝的年轻患者，由于脑组织饱满，且颅压较高、脑灌注降低，同时大血管受压、痉挛，引起大面积脑梗死（枕叶多见），加之术中低血压等因素加重梗死，另外脑内大动脉内血栓形成至闭塞也可导致大面积的脑梗死，大面积脑梗死后继发大面积脑水肿的发生，从而术中出现脑膨出，此类较之以上两种原因的脑膨出发展缓慢。
以上为重型颅脑损伤术中发生急性脑膨出的3种最主要原因，其他原因如低血压、呼吸道梗阻及合并血气胸等较为少见，不再赘述。以上原因多单独出现偶有复合出现者，加之创伤性的应激反应可导致全身凝血功能障碍，加速血肿进展，术中创面广泛渗血难以止住，故手术时间拖延，膨出越来越严重，以至最后无法关颅，形成恶性循环，最终因牵拉脑干至继发性脑干损伤，患者呼吸循环衰竭死亡。
对于如何防止术中出现急性脑膨出，分别有以下几点。
（1）迟发性颅内血肿:对冲伤的患者尤其是伴有直接受力部位颅骨骨折或小硬膜外血肿者尤当警惕，术中发生骨折部位硬膜外血肿增大的概率较高，有时无骨折及硬膜外血肿但受力部位有较大的头皮血肿者亦可能出现迟发性硬膜外血肿。另外，脑内广泛脑挫裂伤的患者术中可能发生骨窗远隔部位的迟发性急性硬膜下血肿。对于上述患者术前要做好充分的评估及思想准备，术中要逐步减压。具体的做法是，去除骨瓣后先不要急于迅速全部敞开硬膜，由于硬膜有一定的弹性脑组织会略有膨出，充分术野止血后先剪开一部分硬脑膜（多选择脑挫裂伤较严重的部位），此时部分硬膜下血肿或连带脑挫裂伤组织会被迅速挤出，充分清除此处的脑挫裂伤组织让颅内高压得到部分缓解后再全部敞开硬膜。
（2）弥漫性脑肿胀:术前头颅CT的诊断标准为，侧脑室极度缩小，第三脑室或基底池消失，而且颅内无明显占位性病变及中线移位小于0.6 cm；此类患者多合并弥漫性轴索损伤和蛛网膜下腔出血；符合以上特点的患者需警惕术中出现急性脑膨出。另外低血压导致持续大脑缺血缺氧也可发生迟发性的弥漫性脑肿胀。术中具体的做法是，骨瓣去除的要尽量大，要求平中颅窝底，剪开硬脑膜前给予甘露醇250ml快速静脉滴注，并做好一切关颅准备，如充分皮瓣止血，安装好引流管及对合缝线等，全部剪开硬膜后尽量缩短清除血肿、挫伤组织、脑内止血及减张缝合硬膜的时间，然后迅速关颅。
（3）大面积脑梗死:此类患者术前多已有较长时间的脑疝发生，有时头颅CT可显示颞、枕叶密度减低，术前、术中均需应用大量的脱水降颅压药物及糖皮质激素。
（4）另外，手术中一旦出现失血过多，需要及时补充红细胞及血浆，广泛渗血且难以止血的还需补充凝血因子，防止术中血压过低及保证呼吸道通畅等均可有效防止急性脑膨出的发生。另有报道称，开颅去骨瓣减压术中运用硬脑膜网格成形技术有助于防止术中急性脑膨出，取得较好疗效。
术中急性脑膨出一旦发生，需首先迅速处理较大的出血点，较小且弥散的渗血处覆盖明胶海绵或止血纱布后迅速关颅，切不可耽误过多时间，关颅后简单包扎，在全麻状态下人工球囊控制呼吸迅速复查头颅CT确定脑膨出的原因。若出现对侧颅内血肿需立即返回手术室再行血肿清除术，若弥漫性脑肿胀或大面积脑梗死等原因导致中线仍移位较重，需返回实施双侧大骨瓣减压术。有报道称，采用改良过度性的关颅方法可以有效的应对术中出现的急性脑膨出。但亦有文献报道称，发生脑膨出后，可仔细分析术前头颅CT后直接术中对侧开颅探查血肿或直接对侧大骨瓣减压，可最大程度地赢得抢救时间。当然这样做带有一定的盲目性，但不失为一种急救的方法。有条件的单位可行术中CT或B超检查，避免出现探查阴性而造成的脑副损伤。若脑膨出严重而在未探明原因的情况下行大块脑组织切除内减压后强行关颅，其预后将极差，死亡率极高，术后基本不能存活。另外术中甘露醇的使用，控制性降低血压，过度通气等方法均可一定程度的减少脑膨出的程度。
本例重型颅脑损伤患者术中发生严重的急性脑膨出，最终因手术切口疝导致继发性脑干损害而死亡。因未复查头颅CT，发生急性脑膨出的原因已无从考证。根据患者的病史、影像资料及临床表现，参考相关文献，将本患者的病情及经验教训分析如下。
（1）从术前的影像资料来看，环池尚清晰，颅底结构可辨，侧脑室较正常略有缩小，术前无弥漫性脑肿胀出现，枕部有一较大头皮血肿且有头皮擦伤，考虑为原发着力部位，额颞部脑挫裂伤考虑为对冲伤，术中枕部可能出现了迟发性硬膜外血肿；另外，术中脑组织质地较硬、脑波动差，可能是术中低血压导致大脑持续缺血缺氧，从而出现了继发性的弥漫性脑肿胀，故出现急性脑膨出的原因可能为复合原因。
（2）术野广泛渗血，较难止血，考虑为重型颅脑损伤所致的急性凝血功能障碍，因此术中清除挫伤脑组织花费的时间较长，以至脑组织膨出较多最终无法关颅。
（3）术中减压过快，这是造成继发性硬膜外血肿很重要的医源性因素，应当逐步减压。
（4）患者术前意识障碍已加深且双侧瞳孔均已扩大，有条件的医院若入院后行脑室外引流+正规的颅内压监测，在脑疝形成前及时手术治疗有可能改善患者的预后。
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