【病案介绍】
主诉
【病例摘要】
一名29岁的年轻男性，突然出现心悸、呼吸困难和端坐呼吸，入院后迅速进展，需要呼吸机支持和心脏复律。你能想到哪些疾病？
【讨论】
三房心是一种罕见的先天性心脏发育异常，患者的左心房（sinister）或右心房（dexter）被厚的纤维肌性膜分成两个腔——真正左心房和副房。其中，左侧三房心更常见，占先心病的0.1%～0.4%，右侧三房心（CTD）占所有三房心的8％以下。CTS在男性中的患病率更高，男女比例为1.5:1。
1949年，Loeffler根据纤维肌性膜窗孔的大小和数目将CTS分为三种类型：1型无窗孔，2型有1个或几个微小窗孔，3型有1个大的窗孔。成人中3型更多见，因为1型和2型患者通常在早期出现症状，且早期死亡率较高。
CTS多于儿童期被诊断。成年期诊断的CTS患者可能没有症状，也可能表现为呼吸困难、端坐呼吸或咯血。目前认为，纤维肌性膜窗孔逐渐纤维化引起瓣膜功能不全和房性心律失常，产生症状。心脏听诊可闻及舒张期杂音，类似于二尖瓣狭窄时的舒张期杂音。
典型的CTS是孤立存在的，非典型CTS可能合并其他异常，包括继发性房间隔缺损、部分性肺静脉连接异常或二尖瓣反流。
现病史
患者2016年5月无明显诱因出现躯体不适，主要表现为心前区不适，感心慌；诉胃部烧灼感，下腹部不适；四肢乏力，走路不稳，时出现手脚发麻等不适。眠差，主要表现为：入睡困难，夜间睡眠时常有思虑过多，经常需要2-3小时才可入睡，担心自己的睡眠，出现莫名紧张，时出现坐立不安，需来回走动后症状改善。
2016年6月至某三甲医院心理科门诊就诊，诊断为：焦虑症，予马来酸氟伏沙明片等药物治疗，因疗效欠佳，自行停药。
2016年10月体检发现血压偏高，担心自己高血压，眠差加重，偶出现整晚无法入睡，紧张担心程度加重，常担心自己的病情，同时出现记忆力下降，遂于2016年11月至我科住院治疗，予盐酸舍曲林片、奥氮平片等口服药物，1周后症状稍好转，但仍有不足，患者要求自动出院，出院后自行停药，症状加重，常感烦躁，记忆力下降，下肢无力，全身紧张，无法**，整夜无法入睡，较之前焦虑症状更加明显，反复对家属诉说躯体不适。故再次至我科就诊。
既往史
既往曾有高血压病史，最高血压为170/95mmHg，一直规律服用厄贝沙坦胶囊（伊泰青），血压控制可。否认糖尿病、冠心病等内科慢性病史。否认肝炎、结核等传染病史及密切接触史，否认食物、药物过敏史，否认重大手术、重大外伤、输血史，预防接种史不详。
个人史
患者年轻时多年担任生产队长，有责任心，爱操心，对自己和他人都较为严格，凡事要求完美，但遇事易紧张、焦虑，有些偏执，不听别人劝告。家中外孙患有地中海贫血，一直是患者负责**，担心自己患病后无人照顾外孙。
查体
生命体征平稳，查体未见明显异常。
神经系统检查 未引出神经系统病理征。
辅助检查
白球比例（A/G）1.13、甘油三酯（TG）2.79mmol/L；余血常规、生化全套、性激素、甲状腺功能、皮质醇、促肾上腺素检查未见明显异常。
量表筛查 GAD-7 14分；PHQ-9 20分；HCL32 3/32分；MDQ 2/13分。
ESS 11分；PSQI 10分；MMSE 20/30分。
心电图 窦性心律，T波改变。
脑电图 正常范围脑电图。
消化系统彩超 肝脏稍大，脂肪肝。胆脾未见异常。
头颅MR 1、脑白质变性；2头颅MRA示脑动脉硬化。
一般情况：意识清晰，时间、地点、人物及自我定向力完整，年貌相符，衣着得体，检查合作。
认知活动：接触可，问话能答，答问切题，语量多、语音、语速可；未引出幻觉、妄想等症状。思维连贯，思维反应可。智力粗测无明显减退，记忆力、计算力下降，注意力欠集中，否认目前存轻生观念。
情感活动：情感反应协调，情绪显低落，愉悦感缺乏，焦虑、紧张不安，小动作多，来回走动，担心自己的睡眠，害怕高血压，怕孙子无人照顾等。无情感倒错及病理性**。
意志行为活动：意志活动无减退。无自语、自笑等怪异行为，无刻板，模仿动作，无自伤、**、伤人、毁物等冲动行为。
自知力：存在。
【诊治过程】
初步诊断
1. 广泛性焦虑障碍
诊断依据：根据DSM-5关于广泛性焦虑障碍的诊断标准：①患者为64岁老年男性，慢性起病，慢性病程，总病程7月余。②症状主要表现为：感到紧张及坐立不安、注意力难以集中、肌肉紧张、难以控制这种担心，夜间眠差。③社会功能明显受损。④自知力存在。⑤相关辅助检查均未见明显异常，暂无器质性疾病所致精神障碍证据，且不能用其他精神障碍来解释。
2. 高血压病2级，很高危
3. 脂肪肝
4. 轻微认知功能损害
（四）鉴别诊断
器质性疾病所致焦虑障碍
支持点：部分器质性疾病也可以出现焦虑情绪。
不支持点：患者辅助检查均未提示可能存在直接导致焦虑障碍的躯体疾病。
诊治经过
入院后因患者2016年11月第一次至我科入院治疗后服用盐酸舍曲林片50mg qd、**注射液10mg静滴，患者自觉症状改善，故患者再次入院后继续予盐酸舍曲林片50mg bid、富马酸喹硫平片50mg qn、奥沙西泮片15mg qn口服、**注射液10mg qd静滴，症状改善不明显，查房时患者仍显焦虑话多，反复诉说自己躯体不适，全身无力，发作次数无明显减少。
2日后加用枸橼酸坦度螺酮片10mg tid，另将**减量，焦虑情绪明显缓解，自诉每日发作次数有所减少，将枸橼酸坦度螺酮片加量至20mg tid，未见明显药物副反应，症状持续改善，二周后出院。门诊随访过程中逐渐依次将奥沙西泮片、富马酸喹硫平片、盐酸舍曲林片减量，半年后停药，单独使用枸橼酸坦度螺酮片口服治疗维持，病情一直稳定未见复发。
病例来源：爱爱医
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