主诉

【讨论】 1. HP的概念及流行病学： ART是少见甚至罕见异常妊娠的高危因素，这些异常妊娠包括HP、多部位异位妊娠、多胎异位妊娠等。有文献报道，移植2枚冻融胚胎后形成宫内单胎复合双侧输卵管妊娠的罕见病例[1]。ART使异常妊娠趋于复杂化，一方面表现为异位妊娠部位的特殊性，如双侧输卵管切除或结扎术后的间质部妊娠、双侧输卵管同时妊娠等；另一方面表现为胚胎数目增多，可以是多个胚胎各自着床后形成的多合子妊娠，也可以是由单个胚胎在卵裂的不同阶段种植形成的单合子多胎妊娠。 对于HP，早期诊断和治疗可能使宫内妊娠获得良好结局。本文报道的4例宫内双胎合并输卵管间质部妊娠，因保留的宫内多胎妊娠本身存在流产率、早产率、围产儿死亡率高等风险，使得清除异位妊娠病灶、获得宫内多胎妊娠的良好围产结局更具挑战性。鉴于此类HP诊治难度大，获得存活的新生儿不易，因此，作者提出“高危型HP”的概念，特指HP中宫内多胎妊娠合并特殊部位（如输卵管间质部、子宫角、子宫颈、剖宫产术后子宫瘢痕部位等）异位妊娠者。 HP在自然妊娠状态下极为罕见，发生率仅为1∶30 000～1∶7 000[2-3]。文献报道，行体外受精-胚胎移植（IVF-ET）治疗后HP的发生率为1.0%～2.9%[4-5]。无论自然妊娠、促排卵或胚胎移植均可能形成多个受精卵或受精后分裂形成多个胚胎同时种植于宫内及宫外形成3胎及以上的HP。事实上，3胎及以上的HP发生率极低，国内外文献均为个例报道，以异位妊娠复合宫内双胎妊娠构成的复合三胎妊娠（heterotopic t**let gestation）相对多见。有学者根据ART后HP与单卵双胎妊娠各自的发生率，推算合并宫内单卵双胎的HP的发生率为0.013%[6]。多部位异位妊娠中以双侧输卵管同时妊娠相对常见，自然妊娠情况下发生率为1∶200 000，ART使其发生率升高[7]；也有双侧输卵管切除术后双侧输卵管间质部妊娠的报道[8]。 2. HP的高危因素： Talbot等[5]回顾了2005—2010年HP的文献，71%有1个及以上的高危因素，10%有3~4个高危因素。绝大多数HP患者为有盆腹腔手术史或炎症史的IVF-ET或冻融胚胎移植受孕者，自然妊娠或无高危因素者罕见[9]。 ART后异常妊娠发生的高危因素主要有： （1）机械因素：盆腔炎症性疾病、盆腔手术史、既往输卵管妊娠史、子宫内膜异位症等，可能导致输卵管壁纤毛上皮细胞功能异常从而引起输卵管损伤，以至于胚胎不能及时迁移至宫腔内。有学者对比了HP中异位妊娠存在于输卵管间质部与壶腹部的病例，结果显示，间质部HP组中既往异位妊娠的发生率显著升高[10]。此外，既往输卵管切除手术史可能是造成ART后宫角妊娠或输卵管间质部妊娠的重要高危因素[11]，这可能是由于输卵管切除时为减少对子宫及卵巢固有韧带的损伤，常保留间质部。本文报道的4例患者均曾行输卵管切除或离断手术，此次胚胎均异位种植在间质部，也佐证了这一点。 （2）移植胚胎的数量及质量：与单纯的异位妊娠相比，HP的发生与胚胎移植数目的关系更密切[12]。HP时宫内多胎罕见，移植胚胎的数目和质量与宫内多胎妊娠的数目是否有关尚无定论。本组4例均为冻融胚胎移植，例1移植2枚胚胎，虽妊娠早期绒毛膜性不明确，但结合术后胎盘检查首先考虑为单绒毛膜双羊膜囊双胎，而余3例各移植3枚胚胎均首先考虑为双卵双胎，例4最终分娩不同性别的新生儿，证实了这一结论。 （3）胚胎移植技术的影响：移植管的位置、移植管内的液体量、注射压力及移植的难易程度均可能与异位妊娠的发生有关。例如移植液体过多或过快，注射压力过大，移植管顶端靠近输卵管开口或宫底，移植的胚胎靠近输卵管开口，移植管顶端过深而触及敏感的宫底部**了宫缩等均会增加HP发生的风险。 （4）全身因素：促排卵药物及ART后的黄体支持引起的超生理水平的雌孕激素及两者的不协调性，导致输卵管蠕动方向、频率、强度及协调性改变，胚胎进入输卵管易滞留。此外，年龄

现病史

既往因右侧输卵管壶腹部妊娠开腹切除右侧输卵管。2013年1月25日于本院移植冻融胚胎2枚。
既往因双侧输卵管积水腹腔镜下行双侧输卵管近端离断及远端造口术。2013年1月28日于本院移植冻融胚胎3枚。
既往先后2次输卵管壶腹部妊娠腹腔镜下切除双侧输卵管。2011年7月28日于本院移植冻融胚胎3枚。
既往因原发不孕腹腔镜下行双侧输卵管切除术及盆腔子宫内膜异位症病灶电凝术。2011年5月17日于本院移植冻融胚胎3枚。

辅助检查

移植后第33天超声检查示宫内两孕囊及胚芽，可见2个原始心管搏动；同时探及右侧宫角肌层向外膨起，见2.6 cm×2.7 cm×2.2 cm不均质偏强回声，内见1.3 cm孕囊样暗区及卵黄囊样回声，与宫腔呈线样相连，周边血流丰富，边缘距浆膜层约0.1 cm。
移植后第25天超声检查示宫内两孕囊，内均见卵黄囊，其一可见胚芽及原始心管搏动；同时探及左侧宫角肌层向外膨隆，见2.6 cm×2.4 cm×2.0 cm偏强回声，内见1.5 cm孕囊样回声，与宫腔未见明显相通。移植后第32天患者突觉下腹痛，伴**坠胀感，复查超声提示宫内两孕囊内均可见胚芽及原始心管搏动，左侧宫角肌层见4.7 cm×4.3 cm×3.9 cm不均回声包块，内见1.3 cm暗区，周边见血流，直肠子宫陷凹液性区深3.2 cm，肝肾隐窝液性区深1.5 cm。
移植后第43天超声检查示宫内2个孕囊，内均见卵黄囊及胚芽，并均探及原始心管搏动；同时探及左侧宫角肌层向外隆起形成4.1 cm×2.8 cm×3.8 cm包块，内见2.5 cm孕囊，可见胚芽和原始心管搏动。
移植后无腹痛、**流血。移植后第27天超声检查示宫内双孕囊，内均见卵黄囊及胚芽，并探及原始心管搏动；同时探及左侧宫角向外凸起，见2.4 cm×2.4 cm×2.1 cm不均匀回声包块，内见1.3 cm孕囊，可见卵黄囊，未见明显胚芽。

初步诊断

诊断为宫内双胎合并右侧输卵管间质部妊娠。
诊断考虑为宫内双胎合并左侧输卵管间质部妊娠破裂，
诊断考虑为宫内双胎合并左侧输卵管间质部妊娠。
诊断考虑为宫内双胎合并左侧输卵管间质部妊娠。

诊治经过

遂在硬膜外阻滞麻醉下开腹行右侧宫角楔形切除术，完整取出妊娠组织，手术顺利。术后病理诊断为右侧输卵管间质部妊娠。此后严密随访至妊娠33周，先兆早产后行剖宫产术。术前超声测量右侧宫角肌层最薄处3.2 mm厚，术中探查右侧宫角瘢痕处肌层完整。分娩两男活婴，出生体质量分别为1 950和1 700 g，Apgar评分均为10分，随访至今体健。结合剖宫产术后胎盘检查，考虑宫内双胎妊娠为单绒毛膜双羊膜囊双胎。
遂在硬膜外阻滞麻醉下急诊行剖腹探查术，术中见盆腔积血及血凝块共计1 000 ml，左侧输卵管间质部有一约5 cm×4 cm×4 cm紫蓝色包块，表面见一约1 cm破口，有活动性出血，内见绒毛2 cm×2 cm×1 cm。遂行左侧宫角部分切除术，完整取出妊娠组织，手术顺利，术中出血50ml。术后病理诊断为左侧输卵管间质部妊娠。术后3 d复查超声提示宫内双胎之一心管搏动较弱，术后1周复查双胎之一心管搏动消失。此后严密随访至妊娠36周，因早产临产行剖宫产术。术前超声下测量左侧宫角肌层最薄处3.7 mm，术中探查左侧宫角瘢痕处肌层完整。分娩一男活婴，出生体质量3 500 g，Apgar评分10分，随访至今体健。
移植后第47天在硬膜外阻滞麻醉下行选择性减胎术，使用17G穿刺针经**超声引导下进入左侧输卵管间质部，对准胎儿心管搏动部位注入10%氯化钾1 ml，观察胎心减慢至停跳后约1 min，负压吸引并抽吸出极少量囊液，观察孕囊体积缩小且无心管搏动后拔出穿刺针。减胎术后13 d患者自觉下腹部隐痛，超声检查提示左侧宫角肌层3.7 cm×3.9 cm×2.8 cm包块，距浆膜层0.3 cm，内见1.9 cm暗区，周边血流丰富，与宫腔不相通，直肠子宫陷凹液性区深1.0 cm。考虑为宫内双胎合并左侧输卵管间质部妊娠破裂，遂在硬膜外阻滞麻醉下急诊行剖腹探查术，术中见盆腔陈旧性血液及血凝块约500 ml，左侧输卵管间质部有一约4 cm×3 cm×3 cm包块，表面见一约0.2 cm破口。术中切除部分左侧宫角，完整取出胚胎及绒毛，手术顺利。术后病理诊断为左侧输卵管间质部妊娠。妊娠9周+6超声检查提示宫腔偏左近子宫颈处胎儿为露脑畸形，遂再次在硬膜外阻滞麻醉下行经**减胎术。妊娠19周时对存活的胎儿行羊水穿刺，证实胎儿染色体核型正常。严密随访至妊娠35周，因重度妊娠期肝内胆汁淤积症行剖宫产术。术前超声下测量左侧宫角肌层最薄处4.0 mm，术中探查左侧宫角瘢痕处肌层完整。分娩一女活婴，出生体质量1 800 g，Apgar评分10分，随访至今体健。
遂在硬膜外阻滞麻醉下行选择性减胎术（单纯抽吸孕囊），主要操作步骤同例3。术后监测生命体征平稳，血红蛋白含量稳定，超声动态监测提示左侧间质部妊娠包块无明显增大。减胎术后23 d复查超声提示宫内双活胎，左侧宫角向外凸起包块约2.9 cm×2.6 cm×2.7 cm，内见1.4 cm不规则液性暗区。此后严密随访至妊娠35周，因重度子痫前期行剖宫产术。术中探查左侧宫角表面呈黄褐色，与左侧卵巢固有韧带膜状包裹粘连。分娩一男活婴及一女活婴，出生体质量分别为1 950和1 700 g，Apgar评分分别为9、10分，随访至今体健。

【讨论】 1. HP的概念及流行病学： ART是少见甚至罕见异常妊娠的高危因素，这些异常妊娠包括HP、多部位异位妊娠、多胎异位妊娠等。有文献报道，移植2枚冻融胚胎后形成宫内单胎复合双侧输卵管妊娠的罕见病例[1]。ART使异常妊娠趋于复杂化，一方面表现为异位妊娠部位的特殊性，如双侧输卵管切除或结扎术后的间质部妊娠、双侧输卵管同时妊娠等；另一方面表现为胚胎数目增多，可以是多个胚胎各自着床后形成的多合子妊娠，也可以是由单个胚胎在卵裂的不同阶段种植形成的单合子多胎妊娠。 对于HP，早期诊断和治疗可能使宫内妊娠获得良好结局。本文报道的4例宫内双胎合并输卵管间质部妊娠，因保留的宫内多胎妊娠本身存在流产率、早产率、围产儿死亡率高等风险，使得清除异位妊娠病灶、获得宫内多胎妊娠的良好围产结局更具挑战性。鉴于此类HP诊治难度大，获得存活的新生儿不易，因此，作者提出“高危型HP”的概念，特指HP中宫内多胎妊娠合并特殊部位（如输卵管间质部、子宫角、子宫颈、剖宫产术后子宫瘢痕部位等）异位妊娠者。 HP在自然妊娠状态下极为罕见，发生率仅为1∶30 000～1∶7 000[2-3]。文献报道，行体外受精-胚胎移植（IVF-ET）治疗后HP的发生率为1.0%～2.9%[4-5]。无论自然妊娠、促排卵或胚胎移植均可能形成多个受精卵或受精后分裂形成多个胚胎同时种植于宫内及宫外形成3胎及以上的HP。事实上，3胎及以上的HP发生率极低，国内外文献均为个例报道，以异位妊娠复合宫内双胎妊娠构成的复合三胎妊娠（heterotopic t**let gestation）相对多见。有学者根据ART后HP与单卵双胎妊娠各自的发生率，推算合并宫内单卵双胎的HP的发生率为0.013%[6]。多部位异位妊娠中以双侧输卵管同时妊娠相对常见，自然妊娠情况下发生率为1∶200 000，ART使其发生率升高[7]；也有双侧输卵管切除术后双侧输卵管间质部妊娠的报道[8]。 2. HP的高危因素： Talbot等[5]回顾了2005—2010年HP的文献，71%有1个及以上的高危因素，10%有3~4个高危因素。绝大多数HP患者为有盆腹腔手术史或炎症史的IVF-ET或冻融胚胎移植受孕者，自然妊娠或无高危因素者罕见[9]。 ART后异常妊娠发生的高危因素主要有： （1）机械因素：盆腔炎症性疾病、盆腔手术史、既往输卵管妊娠史、子宫内膜异位症等，可能导致输卵管壁纤毛上皮细胞功能异常从而引起输卵管损伤，以至于胚胎不能及时迁移至宫腔内。有学者对比了HP中异位妊娠存在于输卵管间质部与壶腹部的病例，结果显示，间质部HP组中既往异位妊娠的发生率显著升高[10]。此外，既往输卵管切除手术史可能是造成ART后宫角妊娠或输卵管间质部妊娠的重要高危因素[11]，这可能是由于输卵管切除时为减少对子宫及卵巢固有韧带的损伤，常保留间质部。本文报道的4例患者均曾行输卵管切除或离断手术，此次胚胎均异位种植在间质部，也佐证了这一点。 （2）移植胚胎的数量及质量：与单纯的异位妊娠相比，HP的发生与胚胎移植数目的关系更密切[12]。HP时宫内多胎罕见，移植胚胎的数目和质量与宫内多胎妊娠的数目是否有关尚无定论。本组4例均为冻融胚胎移植，例1移植2枚胚胎，虽妊娠早期绒毛膜性不明确，但结合术后胎盘检查首先考虑为单绒毛膜双羊膜囊双胎，而余3例各移植3枚胚胎均首先考虑为双卵双胎，例4最终分娩不同性别的新生儿，证实了这一结论。 （3）胚胎移植技术的影响：移植管的位置、移植管内的液体量、注射压力及移植的难易程度均可能与异位妊娠的发生有关。例如移植液体过多或过快，注射压力过大，移植管顶端靠近输卵管开口或宫底，移植的胚胎靠近输卵管开口，移植管顶端过深而触及敏感的宫底部**了宫缩等均会增加HP发生的风险。 （4）全身因素：促排卵药物及ART后的黄体支持引起的超生理水平的雌孕激素及两者的不协调性，导致输卵管蠕动方向、频率、强度及协调性改变，胚胎进入输卵管易滞留。此外，年龄