主诉

患者女性，70岁，体重40kg，
主诉“摔伤后右下肢疼痛、肿胀伴活动障碍3小时”

现病史

入院诊断为右侧股骨粗隆骨折。患者30年前产后大出血，出现停经、无泌乳。20余年前出现甲状腺功能减退症状，诊断为席汉综合征，长期口服甲状腺素（每天50mg）及**（每天5—10mg）。

既往史

患者否认高血压、糖尿病、心脏病病史。

查体

体温36.2℃，血压112/65mmHg，心律85/min，呼吸18/min。神清，淡漠，精神弱，慢性病面容。听诊：双肺呼吸音粗糙，未闻及明显干湿啰音。

辅助检查

红细胞计数2.4×1012/L，血红蛋白（Hb）809/L，肝肾功能、电解质、血糖均正常，血浆凝血酶原时间（PT）18.5s，活化的部分凝血活酶时间（APTT）38.5s；血清游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）2.34pmol/L，血清游离甲状腺素（FT4）13.44pmol/L，促甲状腺激素（TSH）0.07mU/L。心电图示：V1～V5导联T波低平，QRS低电压；胸片示双肺纹理增粗。

诊治经过

住院后请内分泌科会诊，改**为氢化可的松，每天早晨口服20mg，傍晚口服10mg，甲状腺激素加量至75mg。同时给予增加营养、纠正贫血、低分子肝素预防深静脉血栓等治疗，半个月后病情平稳，拟行全髋关节置换术。 方法 手术当日早晨口服氢化可的松20mg、甲状腺素75mg。术前常规禁食水，入室后给予**1mg，东莨菪碱0.3mg，甲泼尼龙40mg静脉注射，并进行适当容量预充。局麻下行右桡动脉穿刺置管，进行连续血压监测并间断采血进行血气分析。麻醉诱导：**1mg，丙泊酚1.5ms/kg，维库溴铵0.15mg/kg，**0.2μg/kg，气管插管后行机械通气。术中用丙泊酚和**维持麻醉，调节麻醉深度。术中血压维持于105/55mmHg左右，心律80/min左右。术中失血约500ml，输红细胞2U，补液1000ml。手术顺利，术毕带管回监护室。 结果 患者入ICU即刻血压80/40mmHg，心律110/min。立即组织抢救，给予氢化可的松100mg静注，循环未见明显改善，血压最低降至55/30mmHg。急查血气：血糖10.3mmol/L，血钾4.8mmo//L，Hb769/L。发现伤口负压引流引出血性液体500ml，立即改负压引流器为引流袋，快速输注红细胞4U、新鲜冰冻血浆400ml进行液体复苏，给予大剂量多巴胺持续泵注[10p,g/（kg·min）]但反应不佳，加用去甲肾上腺素[0.3ug/（kg·min）]维持循环相对稳定。入ICU时化验回报：APTT为86.1s，Hb 65g/L，血小板25×109/L，白蛋白22.39/L。给予白蛋白109静脉点滴，联系血库再取红细胞4u、新鲜冰冻血浆400Hd，血小板2个治疗量静脉输注后循环有所好转，去甲肾上腺素逐渐减量至0.1ug/（kg·min），多巴胺逐渐减量至5ug/（kg·min），血压维持于100/50mmHg左右。夜间给予激素替代、保肝、化痰、抗感染、纠正低蛋白血症、改善脑代谢等治疗，生命体征尚平稳。24h伤口引流1000ml。之后患者神情恍惚，自主呼吸弱，呼吸机辅助呼吸3d后出现肺感染，行气管切开。继续给予控制感染、激素替代、积极纠正酸碱及电解质紊乱、维持循环稳定、纠正贫血及凝血异常、营养支持等治疗后意识逐渐清楚，自主呼吸逐渐稳定，于术后8d脱离呼吸机，术后10d转入普通病房继续治疗，共住院74d好转出院。