主诉

患者男，73岁
因“咳嗽咯痰伴发热3 d，加重伴呕吐1 d”于2014年12月30日入首都医科大学附属北京朝阳医院急诊医学科。

现病史

患者3 d前着凉后出现咳嗽，咯痰，咯白色粘液样痰，伴发热，最高体温39℃，就诊于当地医院予“头孢类”药物抗感染治疗无明显效果。1 d前出现胸闷，伴恶心呕吐1次，无腹痛、腹泻，为进一步诊治转入本院急诊科抢救室后收入急诊重症监护室。发病以来饮食较差，无大便，近2 d尿量减少，睡眠尚可。

既往史

脑血管病史10余年，无后遗症状。糖尿病病史3年，口服二甲双胍，血糖控制尚可。否认高血压病史、冠心病病史，否认过敏史。

查体

T：38.5℃，P：123次/分，R： 38次/分，BP： 95/45mmHg
，SPO2 89%。神清，急性面容。双肺呼吸音稍低，双肺底可闻及痰鸣音和干、湿性啰音。心律123次/min，心律齐。腹平软，全腹无压痛、反跳痛和肌紧张，肝脾未触及，Murphy氏征(－)，肠鸣音3～4次/min。双下肢轻度水肿。

辅助检查

血常规白细胞22.21×109 L－1、中性粒 91.6%、血红蛋白95 g/L、血小板73×109 L－1。生化全项：白蛋白29.5 g/L、谷草转氨酶268 U/L、谷丙转氨酶339 U/L、淀粉酶21 U/L、总胆红素22.4 μmol/L、直接胆红素4.90 μmol/L、尿素氮7.65 mmol/L、血肌酐165.40 μmol/L、钙1.63 mmol/L、钠132.5 mmol/L、钾3.0 mmol/L、血糖9.07 mmol/L。血气分析(吸氧体质分数50%): pH 7.319、二氧化碳分压29.4 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)、氧分压54 mmHg、乳酸3.7 mmol/L、剩余碱－8.4 mmol/L、实际碳酸氢根5.3 mmol/L。凝血四项未见异常。D－二聚体2.28 mg/L。PCT：23.59 ng/mL。Npro－BNP：3 239 ng/L。胸部部X片双肺渗出性病变。

初步诊断

重症肺炎，急性呼吸窘迫综合征，急性肾功能不全，急性肝功能损害，心功能不全，代谢性酸中毒，低蛋白血症，低钾低钙血症，血小板减少症；

诊治经过

予无创呼吸机辅助通气、经验性抗感染、补液、保肝、激素抗炎、纠正电解质紊乱等治疗，并积极查找病原学。痰培养回示MRSA、真菌孢子及假丝后将抗感染方案调整为利奈唑胺＋万古霉素＋头孢哌酮舒巴坦，患者体温仍波动在38～40℃，呼吸困难症状较前有所改善。 2015年1月4日患者出现明显呕吐、腹胀，查体：腹部明显膨隆，两侧腹部可见大片皮肤青紫。腹部张力增高，上腹压痛，无法深部触诊，肠鸣音减弱。行腹部CT示急性胰腺炎，予禁食水、胃肠减压、充分补液、抑酸、抑制胰酶分泌、芒硝外敷、生大黄灌肠、继续抗感染等治疗。 患者呼吸困难症状再次加重，于2015年1月9日出现谵妄、呼吸浅快、血压下降、低氧血症，给予患者气管插管接呼吸机辅助呼吸、补液、去甲肾上腺素泵入维持血压。序贯行支气管镜吸痰，痰培养示MRSA、鲍曼不动杆菌，血培养示大肠埃希菌，抗感染方案升级为亚胺培南＋万古霉素＋利奈唑胺。患者体温逐渐恢复正常，有排气排便，拔除气管插管后评估病情平稳转入消化内科病房。

【讨论】 老年重症急性胰腺炎患者常常仅以不典型的消化系统症状起病，并常常导致呼吸窘迫及休克。此外，淀粉酶不高不能除外急性胰腺炎诊断。重症急性胰腺炎早期的病理生理反应本质为SIRS，持续1周后逐步减弱，累及肺脏可引起双肺弥漫性浸润。该患者入院时表现为呼吸窘迫、代酸，均是SIRS累及肺脏的代偿反应。病程14 d左右因肠道黏膜屏障功能障碍易继发肠道细菌易位，该患者治疗后期血培养示大肠埃希菌阳性即由此而来。 腹痛是急性胰腺炎(acute pancreatitis，AP)的主要临床症状，疼痛位于上腹部，常向背部放射，多为急性发作，且呈持续性。少数患者无腹痛，称为无痛性急性胰腺炎(painless acute pancreatitis，PAP)。 PAP大致分为两种，一种是猝死性PAP：患者发病时多表现为昏迷、猝死等症状，病情凶险，预后极差，多在急诊科抢救，且多于猝死后经尸检证实；另一种是临床住院诊断为PAP的患者，其中部分因缺乏腹痛主诉，初步诊断为非消化科疾病而收入其他科室。 PAP的临床特点为： ①因缺乏腹痛主诉易被误诊为其他科疾病； ②多主诉腹胀及腹部不适，体检有腹部压痛，所以在临床诊断上仍有蛛丝马迹可循； ③在影像学检查方面CT、MRI对PAP诊断价值远优于超声。 此例患者给我们的警示有： ①老年患者以休克或神志不清入院的，在常规排查心脑卒中、代谢疾病外，一定要警惕有重症胰腺炎的可能。 ②老年人合并糖尿病中无痛性胰腺炎比例较高，无痛性胰腺炎比有腹痛症状的胰腺炎发病凶险，常常误诊或漏诊。 ③高脂血症合并恶心、呕吐、腹泻、无腹痛的患者，即使血淀粉酶升高不明显甚至不升高，也不能否定急性胰腺炎而应考虑高脂血症性急性胰腺炎可能。 ④急诊时就出现神志异常(包括淡漠、烦躁、嗜睡等)、精神改变、低血压、外周循环衰竭(皮肤瘀斑、手和足发冷、潮湿、皮肤常发绀和苍白)等休克表现的患者，不可忽略重症胰腺炎的可能。