摘要 病案介绍 诊治过程
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下肢骨折手术“驱血”时突发肺栓塞死亡一例

4****5其他医务者

更新时间:2017-10-13 12:00

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病例摘要

【基本信息】女,81岁

【病案介绍】

主诉

患者,女,81岁,157 cm,47kg
因“右侧胫骨平台骨折”入院。

既往史

ASAI级,脊柱侧弯病史。

查体

术前各项检查无明显异常。

【诊治过程】

诊治经过

患者入手术室后面罩吸氧,SpO2 97%,BP155/75mmHg,HR100次/分,行桡动脉穿刺,监测动脉压(ABP)。全麻诱导:**1mg、**10俾、依托咪酯10mg,罗库溴铵50mg,置入喉罩。手术医师消毒铺单,在抬起患肢由脚趾向腹股沟方向用绷带做“驱血”动作、并即刻准备上止血带时,ECG突然出现“ST段明显压低,阵发室性心动过速、室上性心动过速”ABP由110/60mmHg降至50/30mmHg左右。迅速停止一切操作,给予去甲肾上腺素、加快输液,无明显好转,PetCO2由28mmHg迅速降至8mmHg,SpO2无法测出,考虑肺栓塞可能。 患者HR逐渐减慢,给予肾上腺素、阿托品。患者双侧瞳孔散大,有微弱对光反射,全身皮肤紫绀,嘴唇青紫,动脉血气提示“严重乳酸代谢酸中毒、低氧血症”开始胸外按压并给予冰帽脑保护,将喉罩改为气管插管,给予NaHCO3 250ml静脉滴注。心脏彩超提示“右心扩大、右室壁运动明显减低、左室壁运动减低,三尖瓣反流(中度),全心运动减低,左室射血分数40%”,符合肺栓塞的心脏表现。呼吸科医师指示迅速给予溶栓治疗,于发病后约30min给予重组纤维蛋白溶酶原激活剂(rt-PA)20mg静脉推注,另外30mg以15mg/h持续泵入,在给予tt-PA20mg约5min后,患者ECG转为窦性心动过速,ABP上升至120/50mmHg,PETCO2升至20~25mmHg。 持续泵入去甲肾上腺素0.1~0.5pg•kg-1•min-1,此后ABP可维持在130/70mmHg,HR120次/分,患者循环情况趋于稳定,酸中毒情况改善。12导联ECG示“SIQIIITIII”。等待转入重症监护室(SICU)的过程中,瞳孔大小恢复,等大等圆,有对光反射。尿量800ml。牙龈处出血,纱布压迫止血,并局部喷洒血凝酶,效果欠佳。 溶栓治疗结束后约30min,患者ABP再次下降,最低至70/40mmHg,HR上升至150~160次/分,加快输液并加大去甲肾上腺素的泵注速度(1~4pg•kg-1•min-1),同时给予肾上腺素0.05~0.1fg.kg-1•min-1,并给予艾司洛尔控制HR,ABP升至130/70mmHg左右,HR降至120次/分,动脉血气分析(14:0)示“除乳酸仍高外,其余恢复术前水平”,转送SICU。转运过程中,ABP最低下降至90/50mmHg,HR升至150次/分。患者达SICU后,ABP40/20mmHg,HR170~180次/分,双侧瞳孔散大、固定,动脉血气分析示:PH7.45,血钾6.7mmol/L,Hct15%,Hb56g/L,乳酸13.5mmol/L,BE-9.3mmol/L。输血悬浮红细胞2000ml,血浆1600ml,给予NaHCO3、并处理高钾血症,给予冰帽脑保护。心脏彩超示“三尖瓣轻度反流,肺动脉压力轻度增加,左室射血分数71%”。患者腹部渐膨隆,腹部B超示:腹腔大量积液,左侧胸腔积液,考虑患者“溶栓后胸腹腔出血,不排除脑出血”。溶栓结束后约8h,动脉血气分析示:pH7.06,PaCO2 67mmHg,PaO2 38mmHg,Hct15mmol/L,SpO2 47%,全身循环衰竭,最终放弃抢救,患者死亡。

病例来源:爱爱医

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