主诉

患者，女，81岁，157 cm，47kg
因“右侧胫骨平台骨折”入院。

既往史

ASAI级，脊柱侧弯病史。

查体

术前各项检查无明显异常。

诊治经过

患者入手术室后面罩吸氧，SpO2 97%，BP155/75mmHg，HR100次/分，行桡动脉穿刺，监测动脉压（ABP）。全麻诱导：**1mg、**10俾、依托咪酯10mg，罗库溴铵50mg，置入喉罩。手术医师消毒铺单，在抬起患肢由脚趾向腹股沟方向用绷带做“驱血”动作、并即刻准备上止血带时，ECG突然出现“ST段明显压低，阵发室性心动过速、室上性心动过速”ABP由110/60mmHg降至50/30mmHg左右。迅速停止一切操作，给予去甲肾上腺素、加快输液，无明显好转，PetCO2由28mmHg迅速降至8mmHg，SpO2无法测出，考虑肺栓塞可能。 患者HR逐渐减慢，给予肾上腺素、阿托品。患者双侧瞳孔散大，有微弱对光反射，全身皮肤紫绀，嘴唇青紫，动脉血气提示“严重乳酸代谢酸中毒、低氧血症”开始胸外按压并给予冰帽脑保护，将喉罩改为气管插管，给予NaHCO3 250ml静脉滴注。心脏彩超提示“右心扩大、右室壁运动明显减低、左室壁运动减低，三尖瓣反流（中度），全心运动减低，左室射血分数40%”，符合肺栓塞的心脏表现。呼吸科医师指示迅速给予溶栓治疗，于发病后约30min给予重组纤维蛋白溶酶原激活剂（rt-PA）20mg静脉推注，另外30mg以15mg/h持续泵入，在给予tt-PA20mg约5min后，患者ECG转为窦性心动过速，ABP上升至120/50mmHg，PETCO2升至20~25mmHg。 持续泵入去甲肾上腺素0.1~0.5pg•kg-1•min-1，此后ABP可维持在130/70mmHg，HR120次/分，患者循环情况趋于稳定，酸中毒情况改善。12导联ECG示“SIQIIITIII”。等待转入重症监护室（SICU）的过程中，瞳孔大小恢复，等大等圆，有对光反射。尿量800ml。牙龈处出血，纱布压迫止血，并局部喷洒血凝酶，效果欠佳。 溶栓治疗结束后约30min，患者ABP再次下降，最低至70/40mmHg，HR上升至150~160次/分，加快输液并加大去甲肾上腺素的泵注速度（1~4pg•kg-1•min-1），同时给予肾上腺素0.05~0.1fg.kg-1•min-1，并给予艾司洛尔控制HR，ABP升至130/70mmHg左右，HR降至120次/分，动脉血气分析（14:0）示“除乳酸仍高外，其余恢复术前水平”，转送SICU。转运过程中，ABP最低下降至90/50mmHg，HR升至150次/分。患者达SICU后，ABP40/20mmHg，HR170~180次/分，双侧瞳孔散大、固定，动脉血气分析示：PH7.45，血钾6.7mmol/L，Hct15%，Hb56g/L，乳酸13.5mmol/L，BE-9.3mmol/L。输血悬浮红细胞2000ml，血浆1600ml，给予NaHCO3、并处理高钾血症，给予冰帽脑保护。心脏彩超示“三尖瓣轻度反流，肺动脉压力轻度增加，左室射血分数71%”。患者腹部渐膨隆，腹部B超示:腹腔大量积液，左侧胸腔积液，考虑患者“溶栓后胸腹腔出血，不排除脑出血”。溶栓结束后约8h，动脉血气分析示：pH7.06，PaCO2 67mmHg，PaO2 38mmHg，Hct15mmol/L，SpO2 47%，全身循环衰竭，最终放弃抢救，患者死亡。