【病案介绍】
主诉
既往体健,无肝炎结核等急慢性传染病史,无手术外伤史,无食物药物过敏史。系第1胎第1产,足月顺产,新法接生,生后情况不详。母乳喂养长大,生长发育基本同健康同龄儿,按时预防接种。父母体健,非近亲婚配,无家族性遗传代谢性疾病史。其在1岁左右经常感冒咳嗽诊断为支原体肺炎。否认有家族癫痫病史。
既往体健,无过敏史,无传染病接触史,预防接种按序。体格检查:体温37.5度,呼吸35次/分,脉搏89次/分,神志清楚,精神尚可,热性病容,口周无发绀,呼吸促,咽部充血,双侧扁桃体II度肿大,充血,右上肺呼吸音减低,左肺部呼吸音清晰,可闻及湿啰音,心音有力,心律齐,心前区未闻及杂音,腹平触软,肝脾不大,肠鸣音活跃,神经系统查体无异常。
现病史
既往体健,无肝炎结核等急慢性传染病史,无手术外伤史,无食物药物过敏史。系第1胎第1产,足月顺产,新法接生,生后情况不详。母乳喂养长大,生长发育基本同健康同龄儿,按时预防接种。父母体健,非近亲婚配,无家族性遗传代谢性疾病史。其在1岁左右经常感冒咳嗽诊断为支原体肺炎。否认有家族癫痫病史。
既往体健,无过敏史,无传染病接触史,预防接种按序。体格检查:体温37.5度,呼吸35次/分,脉搏89次/分,神志清楚,精神尚可,热性病容,口周无发绀,呼吸促,咽部充血,双侧扁桃体II度肿大,充血,右上肺呼吸音减低,左肺部呼吸音清晰,可闻及湿啰音,心音有力,心律齐,心前区未闻及杂音,腹平触软,肝脾不大,肠鸣音活跃,神经系统查体无异常。
既往史
既往体健,无肝炎结核等急慢性传染病史,无手术外伤史,无食物药物过敏史。系第1胎第1产,足月顺产,新法接生,生后情况不详。母乳喂养长大,生长发育基本同健康同龄儿,按时预防接种。父母体健,非近亲婚配,无家族性遗传代谢性疾病史。其在1岁左右经常感冒咳嗽诊断为支原体肺炎。否认有家族癫痫病史。
既往体健,无过敏史,无传染病接触史,预防接种按序。体格检查:体温37.5度,呼吸35次/分,脉搏89次/分,神志清楚,精神尚可,热性病容,口周无发绀,呼吸促,咽部充血,双侧扁桃体II度肿大,充血,右上肺呼吸音减低,左肺部呼吸音清晰,可闻及湿啰音,心音有力,心律齐,心前区未闻及杂音,腹平触软,肝脾不大,肠鸣音活跃,神经系统查体无异常。
查体
T:36.2℃,P:57次/分,R:20次/分,BP:98/60mmHg
既往体健,无肝炎结核等急慢性传染病史,无手术外伤史,无食物药物过敏史。系第1胎第1产,足月顺产,新法接生,生后情况不详。母乳喂养长大,生长发育基本同健康同龄儿,按时预防接种。父母体健,非近亲婚配,无家族性遗传代谢性疾病史。其在1岁左右经常感冒咳嗽诊断为支原体肺炎。否认有家族癫痫病史。
既往体健,无过敏史,无传染病接触史,预防接种按序。体格检查:体温37.5度,呼吸35次/分,脉搏89次/分,神志清楚,精神尚可,热性病容,口周无发绀,呼吸促,咽部充血,双侧扁桃体II度肿大,充血,右上肺呼吸音减低,左肺部呼吸音清晰,可闻及湿啰音,心音有力,心律齐,心前区未闻及杂音,腹平触软,肝脾不大,肠鸣音活跃,神经系统查体无异常。
【诊治过程】
初步诊断
既往体健,无肝炎结核等急慢性传染病史,无手术外伤史,无食物药物过敏史。系第1胎第1产,足月顺产,新法接生,生后情况不详。母乳喂养长大,生长发育基本同健康同龄儿,按时预防接种。父母体健,非近亲婚配,无家族性遗传代谢性疾病史。其在1岁左右经常感冒咳嗽诊断为支原体肺炎。否认有家族癫痫病史。
既往体健,无过敏史,无传染病接触史,预防接种按序。体格检查:体温37.5度,呼吸35次/分,脉搏89次/分,神志清楚,精神尚可,热性病容,口周无发绀,呼吸促,咽部充血,双侧扁桃体II度肿大,充血,右上肺呼吸音减低,左肺部呼吸音清晰,可闻及湿啰音,心音有力,心律齐,心前区未闻及杂音,腹平触软,肝脾不大,肠鸣音活跃,神经系统查体无异常。
诊治经过
既往体健,无肝炎结核等急慢性传染病史,无手术外伤史,无食物药物过敏史。系第1胎第1产,足月顺产,新法接生,生后情况不详。母乳喂养长大,生长发育基本同健康同龄儿,按时预防接种。父母体健,非近亲婚配,无家族性遗传代谢性疾病史。其在1岁左右经常感冒咳嗽诊断为支原体肺炎。否认有家族癫痫病史。
既往体健,无过敏史,无传染病接触史,预防接种按序。体格检查:体温37.5度,呼吸35次/分,脉搏89次/分,神志清楚,精神尚可,热性病容,口周无发绀,呼吸促,咽部充血,双侧扁桃体II度肿大,充血,右上肺呼吸音减低,左肺部呼吸音清晰,可闻及湿啰音,心音有力,心律齐,心前区未闻及杂音,腹平触软,肝脾不大,肠鸣音活跃,神经系统查体无异常。
病例来源:爱爱医
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