主诉

患者男，70岁。
因“反复胸闷1个月”就诊。

现病史

患者1个月前在活动后出现胸闷，位于胸骨后及心前区，伴有双侧手臂酸胀，无胸痛、心悸，无头晕、黑矇。休息2-3min可缓解。近1个月来上述症状反复发生，多于轻微活动后出现，休息可缓解。曾在当地就诊予阿司匹林肠溶片、单硝酸异山梨醇酯等治疗，未见明显好转。近10d来晨起时亦有胸闷发作，每次持续1-3min可缓解，为进一步诊疗来我院门诊。

查体

T：37℃，P：58次/分，R：20次/分，BP：120/80mmHg
心界不大，心律58次/min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

辅助检查

遂行运动平板试验，患者运动前心电图呈窦性心动过缓，伴ST段水平型压低，T波低平（图1）。采用BRUCE方案运动至2min14s时胸前导联出现T波高耸呈帐篷状，相应导联ST段呈上斜型抬高（图2），同时患者出现胸闷症状。

初步诊断

拟诊为冠心病、心绞痛。

诊治经过

立即终止运动，给予平卧、吸氧、舌下含服硝酸异山梨酯片。监测心电图可见出现短阵室性心动过速（图3），平卧2min50s后T波高耸有所恢复，普遍导联ST段演变为水平型（下斜型）压低（图4），患者症状逐渐恢复。遂转入心内科继续住院治疗。 入院后复查心肌肌钙蛋白I均在正常范围内，心电图均未见心肌梗死样改变，临床诊断：冠心病、急性冠状动脉综合征、不稳定性心绞痛。给予抗血小板、抗凝、调脂、扩张冠状动脉等治疗后择期行冠状动脉造影，造影提示左冠状动脉主干未见明显狭窄；左冠状动脉前降支近段85%狭窄伴钙化，左冠状动脉中段50%狭窄；旋支近段30%狭窄；右冠状动脉中段30%狭窄。

【讨论】 为什么说是医疗事故中幸运逃脱的医生呢？ 因为不稳定心绞痛是平板运动的禁忌证之一啊！ 运动平板试验是目前诊断冠心病及评价预后的一种有效手段，因其无创性及简便易行得到了广泛的应用，但仍存在一定的风险。 本例患者在运动时心电图出现T波高耸，而无病理性Q波出现，酷似超急性期心肌梗死的心电图特征。考虑为冠状动脉供血急剧减少，细胞内无氧代谢增加，酸性物质堆积，细胞膜通透性发生改变，细胞内大量K+外溢而出现累似高血钾样改变。闭塞的血管及时再通后，可不发生急性心肌梗死。 运动平板试验是一种分级负荷试验，运动中可使正常的冠状动脉扩张，狭窄的冠状动脉收缩。由于需氧量增加，可诱发心肌缺血，出现相应心电图变化。运动平板试验的常见并发症有头晕、胸痛，少见的并发症有急性心肌梗死、急性左心衰竭及严重心律失常，而后几种并发症可危及生命。因此在试验过程中应正确判断运动平板试验的适应证，严格控制运动试验的禁忌证。本例患者近10d来有静息心绞痛，为不稳定性心绞痛，属于运动试验的禁忌证范畴。由于试验前未经详细询问病史及体格检查，导致原属于禁忌证的患者进行了运动平板试验。因此在试验过程中还应严格掌握终止运动的指征，一旦心电图出现严重变化立即终止运动，并采取相应措施。本例患者心电图发生超急性心肌梗死样变化时，若不终止运动及采取相应防止措施，后果不堪设想。 运动平板试验的禁忌证还包括： 1、急性心肌梗塞或合并室壁瘤； 2、不稳定型心绞痛； 3、严重的心律失常：室性心动过速、完全性房室传导阻滞、频发多源室性早搏、顽固性室上性心动过速等； 4、严重的急性心肌炎或心包炎、亚急性感染性心内膜炎和急性风湿热； 5、重度高血压病； 6、梗阻性心肌病； 7、严重的主动脉瓣狭窄者及先天性心脏病； 8、各种心脏疾病导致的严重心脏扩大、心力衰竭； 9、严重运动障碍性疾病； 10、急性及严重慢性疾病不能运动者； 11、肺部疾病及全身性疾病；肾功能衰竭、肺炎、严重贫血、发热等； 12、肺栓塞；