【病案介绍】
主诉
男性,54岁,个体经营,已婚。
主因“乏力、纳差2年余”门诊治疗。
现病史
患者2011年7月,因“乏力、纳差”就诊于山东省中医院,行乙肝五项、生化、腹部B超等检查,结果提示:ALT 60U/L,HBsAg阳性,血糖10.57mmol/L。诊断为慢性乙型肝炎,给予中药及胰岛素治疗。病情无明显缓解。2012年11月HBV DNA为2.74×107copies/ml,加用拉米夫定治疗。2013年5月复查, HBV DNA降至8.75×103copies/ml。 2013年9月 HBV DNA 升至1.92×108 copies/ml,为进一步治疗***。
既往史
无。
查体
慢性肝病面容,未见肝脏及蜘蛛痣,皮肤巩膜无黄染;心肺查体未见异常;腹平软,无压痛反跳痛,肝、脾肋下未触及,移动性浊音阴性,双下肢无水肿。
辅助检查
生化:ALT 70U/L;血糖8.8mmol/L;磷0.74mmol/L;BUN 8.8;CR 94;病毒学:HBV DNA 2.13×107copies/ml;血清学:HBsAg 11073.36 IU/ml(阳性),HBeAg 442.445 S/CO(阳性),Anti-HBeAg 19.38(阴性),乙肝核心抗体 10.60(阳性)。辅助检查:腹部B超提示肝硬化。
【诊治过程】
初步诊断
e抗原阳性慢性乙型肝炎、代偿期肝硬化、2型糖尿病
诊治经过
肾功能:治疗期间肌酐正常,eGFR在2016年3月18日复查显示 73.49,未调整剂量继续观察;2016年8月26日复查 eGFR 97.07,恢复正常范围。血磷:基线血磷0.74mmol/L ,TDF治疗期间血磷在0.66~0.93mmol/L波动,属于轻度低磷,建议定期监测,服用含磷食物。
诊断过程的合理性
HBeAg阳性慢乙肝:血清HBsAg阳性,HBeAg阳性,HBV DNA阳性,ALT持续或反复异常或肝组织学检查有肝炎病变。
HBV相关肝硬化临床诊断必备条件包括:(1)组织学或临床提示存在肝硬化的证据;(2)病因学明确的HBV感染证据。通过病史或相应的检查予以明确或排除其他常见引起肝硬化的病因如HCV感染、酒精和药物。
病例来源:爱爱医
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