主诉

患者男，69岁

现病史

因复发性单核细胞型急性髓系白血病（AML）进行了异基因造血干细胞移植。2个月后出现间歇热和疲乏。移植30天时，骨髓活检未显示有白血病细胞，供体细胞占99.5%。家庭用药包括阿昔洛韦、氟康唑和环孢霉素A。

查体

入院时体温测得103.1° F，其他生命体征无异常。

诊治经过

给予万古霉素和头孢吡肟治疗可能存在的感染。完全血细胞计数显示无外周原始细胞。 完全血细胞计数显示无外周原始细胞。实验室及影像学检查包括胸片、血培养、真菌培养、痰培养、尿检、呼吸系统检测、半乳甘露聚糖检测、球孢子菌病血清学、巨细胞病毒和人类疱疹病毒6型聚合酶链反应检测均为阴性。患者在发热72小时后出院并口服抗生素。 随后，该患者因反复发热就诊急诊科。经全面检查发现，右前臂和左小腿存在2处非瘙痒性皮肤肿块，大小均为1.0 cm × 1.5 cm，质软，无色素沉着或溃疡。病变病理取材显示高核浆比单核细胞的弥漫性浸润（图A和B），免疫组化显示CD4细胞和髓过氧化物酶阳性（图C和D）。

【问题】 根据上述信息，您认为该患者最可能的诊断是下列哪项？ A.阿昔洛韦耐药性金黄色葡萄球菌皮肤感染 B.热带假丝酵母菌感染 C.皮肤白血病 D.播散性球孢子菌病 根据上述诊断信息，该患者确诊为皮肤白血病（LC）。
【讨论】 异基因造血干细胞移植是急性白血病的有效手段之一，其优势在于存在移植物抗白血病效应，移植后白血病复发率较低。但仍有10%~30%的移植患者复发，其中绝大多数为骨髓复发，而髓外复发非常少见，仅有0.02%~20%。LC在儿科人群中较多见，发病率最高的是急性单核细胞白血病和急性粒细胞白血病。LC可见于AML患者，也可见于骨髓增生异常综合征、慢性粒细胞白血病加速期和急性淋巴细胞白血病的患者。 AML常见的髓外复发部位包括皮肤、骨骼、骨膜、软组织和淋巴结等，其他较常见的部位有睾丸、卵巢和中枢神经系统。LC常表现为单个或多个红色到紫红色的丘疹、斑块和结节，或者表现为全身性红斑性斑丘疹，腿部最常受累，其次是手臂、背部、胸部、头部和面部。病灶通常无痛、无触痛、无瘙痒。当患者出现新的皮肤病灶且频繁发热时，需与细菌、病毒或真菌感染以及疾病复发进行鉴别。 目前认为出现髓外复发的风险危因素包括FAB分型中的M4和M5、年龄不超过18岁、移植时的难治性疾病、移植前即出现髓外病变以及细胞遗传学异常，如del（5q）、del（20q）、单倍体7、三倍体8、三倍体4、单倍体16、和三倍体11等。另外，临床有报道伴有CD56+的AML患者常出现多部位髓外浸润，如肝、脾、淋巴结、皮肤、胃肠道等都是其常见部位。CD56+可能是AML患者髓外复发的危险因素之一，但有待于进一步研究。 目前对于LC的标准治疗尚无定论。移植物抗白血病效应在控制皮肤白血病中占有很重要的作用，因此无移植物抗宿主病（GVHD）的患者可选择免疫抑制剂，如果患者的一般状态较好，并且也较为年轻，下一步可选择系统化疗。另外，有研究表明，化疗的同时给予供体淋巴细胞输注可延长患者的中位生存期（226天 vs 120天）。因此，如有条件，供体淋巴细胞输注也是一种额外的治疗选择。对于不适宜强化的患者，有病例报道DNA低甲基化剂如阿扎胞苷也是一种备选方案。文中患者一般状况不佳，所以最开始接受了75 mg/m2/d，持续7天的阿扎胞苷治疗。该患者完成4个疗程的阿扎胞苷治疗后，病情达到稳定，并且已持续8个月。