主诉

患者女，41岁
因消瘦3个月，小腿肿胀、结节伴瘙痒、刺痛1个月于2015年6月就诊。

现病史

患者于2015年3月无明显诱因出现进行性消瘦，稍感怕热，偶有手抖，颜面部、四肢、颈背部出现红斑伴瘙痒。我院门诊查甲状腺功能示，促甲状腺激素 < 0.01 mIU/L，游离甲状腺素48.78 pmol/L，游离三碘甲状腺原氨酸6.39 pmol/L，诊断为甲状腺功能亢进症（甲亢）。给予口服甲巯咪唑片治疗，10 mg/d。服药半个月后出现肝功能异常，遂停药。2015年4月于我院就诊，给予131I治疗，消瘦、怕热、手抖症状有明显改善，双下肢出现非凹陷性水肿，表面可见散在蚕豆至鸽蛋大小结节，双下肢皮肤刺痛、瘙痒，活动受限，背部亦瘙痒明显，但未见结节。家族中无类似病史，既往有系统性红斑狼疮（SLE）病史2年，口服**5 mg/d维持治疗。

查体

神志清楚，甲亢面容，双手轻微震颤。双眼球突出明显，双眼视力下降，视物模糊，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。双侧甲状腺Ⅰ度增大。双肺呼吸音粗糙，未闻及干湿啰音。皮肤科检查：双上肢可见散在环形红斑，附着少许鳞屑；双下肢可见弥漫性非凹陷性水肿斑块，双足踝及足背肿胀明显，皮肤轻度色素沉着，可见散在蚕豆至鸽蛋大小结节（图1）。

辅助检查

白细胞 3.45 × 109/L，红细胞 3.4 ×1012/L，血红蛋白 95 g/L，红细胞压积 0.125 L/L，血小板 90 ×109/L，血 细 胞 沉 降 率 55 mm/1 h。 生 化 检 查 ：总 胆 固 醇6.19 mmol/L，三酰甘油2.10 mmol/L。甲状腺功能检查：促甲状腺素 < 0.011 mIU/L，游离甲状腺素 31.53 pmol/L，游离三碘甲状腺原氨酸 8.22 mol/L，甲状腺素 196.91 nmol/L，三碘甲状腺原氨酸 3.30 nmol/L。抗核抗体阳性，核型为颗粒型（1∶320）；ENA 谱示抗 SSA 阳性，抗 SSB 阳性，抗 ds?DNA 阳性；血清补体 C3 0.38 g/L（参考值 0.8 ~ 1.5 g/L）、C4 0.12 g/L（0.8 ~1.5 g/L）。尿粪常规、凝血功能、肝肾功能、肿瘤标志物检查均未见异常。胸部X线片：右侧胸膜下壁少许粘连、增厚。甲状腺彩超：甲状腺实质弥漫性声像改变，甲状腺左叶中背部有约5 mm × 6 mm混合回声结节，右叶下背部8 mm ×9 mm的类似结节。心电图检查正常。左下肢皮肤活检：HE染色示真皮网状层胶原纤维分离，其内充满大量黏蛋白，成纤维细胞围绕黏蛋白沉积区（图2）；阿辛蓝染色可见真皮内大量蓝染黏蛋白沉积，胶原裂隙增宽（图3）。右上肢皮肤组织直接免疫荧光染色：真皮**层内见IgM基底膜带线状沉积，其余IgG、C3、IgA、纤维蛋白原均为阴性。

初步诊断

SLE、甲亢、胫前黏液性水肿。

诊治经过

给予硫酸羟氯喹片 0.2 g 每日 2 次，**片10 mg/d，曲安奈德注射液10 mg与2%利多卡因注射液1∶1混合后于水肿严重部位（踝关节、足背）呈圆形注射，每隔 4 d1次，连续注射6次后水肿基本消退，未感瘙痒与胀痛。随访半年病情复发1次，同样治疗方案治疗后好转。