主诉

患者男性，10岁
因“右下后牙冷**敏感2 d”就诊。

辅助检查

临床检查可见右下第一恒磨牙远中牙合面深大龋洞，可探及露髓孔，叩痛（±），患牙无松动，牙龈无异常，牙髓冷测试敏感。根尖x线片示根尖孔闭合，根尖周未见低密度影及根周膜增宽，未见根尖弯曲（图1）。

初步诊断

右下第一恒磨牙“慢性牙髓炎”。

诊治经过

根管治疗及预成冠修复。局部浸润麻醉后上橡皮障，去除腐质，冠髓不成形，揭髓室顶，探及近颊、近舌、远颊、远舌4个根管口。根髓基本成形，牙髓活力温度测试冷测结果为敏感，配合乙二胺四乙酸及2%氯亚明荡洗下根管扩大，近颊、近舌及远颊根管测量工作长度为17 mm，用逐步后退法根管预备至40号锉（K锉，0.2锥度）；远舌根尖区不通，反复以8一10号锉（C锉，0.2锥度）探查、通畅，根管测试仪显示工作长度为16.5 mm，乙二胺四乙酸及2%氯亚明冲洗根管，用步退法根管预备至40号锉（K锉，0.2锥度）。 远舌根管预备后，患者诉右颌下区肿胀不适，患者面部不对称（图2），右下颌角下缘可及捻发音。随后进行锥形束CT检查发现患者右颌下区及颏下区软组织内出现局限性蜂窝状透影区（图3）；右下第一恒磨牙远中舌根根尖1/3向颊侧弯曲，角度较大（接近90°）（图4）；弯曲处相应舌侧骨板缺如（图5）。 结合临床及影像学表现诊断为皮下气肿。患者除面颈部肿胀外无胸痛及憋气症状，患牙玻璃离子暂封（根管及髓腔内无封药）观察，口服阿莫西林0.5 g/次，3次/d，治疗3 d。1 d后复查，肿胀轻度扩散至颈部中线，患者诉咽痛，无发热。 1周复查时肿胀消退。1个月后以牙胶尖+糊剂对患牙进行根管充填，再次进行锥形束CT检查显示，根管弯曲相应舌侧骨板缺如处根充糊剂超出根管（图6），说明此处根管侧穿。6个月复查时患者无不适，此时根尖x线片仍未观察到牙根的异常弯曲及穿孔，同时根尖周未见低密度影（图7）。