主诉

患者，女，71岁，体质量75kg，BMI30.04kg/m2
因右侧桥小脑角区肿瘤并卒中在全麻下行开颅复杂听神经瘤切除术。

现病史

患者高血压病史10＋年，最高达180/80mmHg，自服北京降压灵，血压控制不详；住院期血压120～140/70～90mmHg。胸片示心影轻度增大；ECG提示下壁异常Q波，T波异常，电轴左偏；心肌酶谱无异常。

既往史

患者有慢性支气管炎病史，入院时因慢性支气管炎急性发作予以抗炎治疗后术前好转，影像学检查示右侧少量夜间积液或胸膜增厚。肺功能及其他检查无特殊。既往无肝、肾及内分泌系统疾病史。心功能Ⅰ级，ASAⅡ级。

查体

患者入室BP142/78mmHg，HR53次/min，SpO294%。

诊治经过

用阿托品0.5mg，**5mg，**0.15mg，依托咪酯16mg，罗库溴铵50mg，**10mg快速麻醉诱导后气管插管，足背动脉穿刺置管监测动脉血压，锁骨下静脉穿刺置管监测CVP。机械通气采用容量控制模式：VT550mL，RR12次/min，I∶E为1∶2，气道压力17～25 cmH2O。采用静脉泵注丙泊酚4mg/（kg·h）、**0.08～0.12μg/（kg·min），辅以吸入1%～2%异氟烷，间断给予罗库溴铵维持麻醉。 麻醉至术毕历时7.5h，术中输液总量3300mL，尿量1300mL，出血约200mL。术中患者生命体征平稳，动脉血压130～140/60～80mmHg、HR50～60次/min、PETCO224～30mmHg。术前及术中动脉血气分析均无特殊异常。术中最后一次动脉血气分析结果（脑膜关闭时，手术结束前1.5h）：pH7.40，PCO240mmHg，PO2402mmHg，Na＋141mmol/L，K＋3.5mmol/L，Ca2＋1.09mmol/L，Glu8.4mmol/L，Lac1.2mmol/L，Hb93g/L，Hct30%，Bef0.0mmol/L。手术结束前1h，停止吸入异氟烷。 手术结束前30min，患者自主呼吸恢复，VT180～300mL，RR10～12次/min，改为手控辅助呼吸直至手术结束。手术结束前20min给予**0.05mg，氟比洛芬酯50mg，并停止泵注静脉**。术毕患者动脉血压速增至200～230/100～120mmHg，HR120～140次/min，PETCO245～55mmHg，SpO2100%，立即静脉给予乌拉地尔12.5mg，5min后再次给予乌拉地尔12.5mg，患者血压无明显下降，10min后改为硝酸甘油静脉泵注并送入麻醉恢复室。 入恢复室后测动脉血压208/90mmHg、HR130次/min、SpO2100%、PETCO260mmHg，立即行动脉血气分析，结果：pH7.07，PCO294mmHg，PO2269mmHg，Lac0.9mmol/L，Bef-2.9mmol/L，Glu9.7mmol/L。立即进行手控过度换气，增大氧流量至4L/min，潮气量增至500～600mL，RR18～20bnp；10min后复查动脉血气，结果：pH7.03，PCO2100mmHg，PO2118mmHg，Lac0.9mmol/L，Bef-4.4mmol/L，Glu11.0mmol/L。 此时至术毕1h，患者意识未恢复，观察双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射存在，动脉血压190～210/80～90mmHg，HR110～130次/min，SpO2100%，PETCO265mmHg。立即静脉注射丙泊酚100mg，改辅助呼吸为机械通气VT600mL，RR18次/min；20min后患者自主呼吸恢复，出现体动反应，但意识仍未恢复，再次给予丙泊酚100mg，继续给予机械通气；25min后患者睁眼，出现体动反应，动脉血压逐降至150～160/70～80mmHg，HR100～120次/min，SpO2100%。此时至术毕近2h，患者自主呼吸VT600～800mL，RR18～20次/min，查动脉血气：pH7.32，PCO254mmHg，PO2112mmHg，Lac1.9mmol/L，Bef1.7mmol/L，Glu11.5mmol/L。 脱氧10min，患者SpO2维持在90%以上，随即拔出气管导管，给予面罩吸氧。观察30min，动脉血压维持在145～155/80～90mmHg，HR95～105次/min。停泵硝酸甘油，再观察30min，动脉血压仍维持145～155/80～90mmHg，HR在90～100次/min。此时至术毕3h，患者呼之睁眼，能动手足，脱氧SpO292%～95%，随即安返病房。术后24h访视，患者生命体征平稳，未诉不适；术后第20d出院。