主诉

患者男，43岁
因"左腹部隐痛2年，面部皮肤变黑4个月"入院。

现病史

患者2年多前出现左腹部隐痛，无腰痛；4个月前在无明显诱因下出现皮肤变黑，无发热、腹痛，10余天前患者来本院行体格检查，发现血压升高。患者面部皮肤、唇黏膜、舌散在多发黑褐色斑点，双下肢皮肤未见紫纹。

既往史

20余年前因阑尾囊肿行穿刺抽脓；发现乙肝"小三阳"20余年。

辅助检查

实验室检查：肿瘤标志物AFP、CEA、CA19-9均阴性；痰检抗酸杆菌阴性；24 h尿游离皮质醇测定：419.96[正常参考值（下同）108～961] nmol/L；血浆皮质醇测定：零时114.97（55～248） nmol/L，上午8时111.97（240～618） nmol/L，下午4时159.03 （121～276） nmol/L；血清ACTH测定：250.0 （7.2～63.3） ng/L；尿内分泌指标组合测定：17-羟皮质类固醇11.28（8.30～27.70） μmol/24 h，17-酮类固醇31.01（35.00～87.00） μmol/24 h，3-甲氧基-4-羟基苦杏仁酸15.67（7.00～68.60） μmol/24 h；其他实验室检查（包括血常规、生化十项、风湿自身抗体组合、血红细胞沉降率）未见明显异常。 垂体CT及胸部X线检查未见明显异常。上腹部CT表现（图1）：双侧肾上腺明显增粗，以左侧肾上腺外肢为著，局部形成软组织结节，CT平扫结节呈稍低密度，平均CT值为38 HU，局部见低密度区，增强后结节部分呈周边强化，CT值为69 HU，局部低密度区未见明显强化；双侧肾上腺内肢伴有斑点状钙化；腹膜后多个淋巴结肿大，增强后轻度强化。5 d后行18F-FDG PET/CT检查示（图2）：双侧肾上腺明显增粗，以左侧为著，局部形成结节伴糖代谢增高，大小约2.4 cm×1.5 cm，左侧肾上腺结节上极糖代谢增高，SUVmax 6.2，结节下极糖代谢未见增高；右侧肾上腺结节状增粗，SUVmax 5.8；双侧肾上腺内肢斑点状钙化，未见糖代谢异常增高；腹膜后淋巴结糖代谢增高，SUVmax 4.1。PET/CT诊断：双侧肾上腺病变伴糖代谢增高，考虑肾上腺结核可能性大，建议行左侧肾上腺结节活组织检查；腹膜后淋巴结糖代谢增高，亦考虑结核。

诊治经过

1周后患者于腹腔镜下行左侧肾上腺活组织检查术，病理结果（图3）示：（左肾上腺结节上极组织）组织多处片状凝固性坏死，坏死周围见上皮样细胞（免疫组织化学检查：细胞角蛋白阴性）及多核巨细胞，病变为肉芽肿性炎，形态学符合结核；特殊染色：抗酸＋。（左肾上腺结节下极组织）光学显微镜下检查为纤维血管组织，见散在多处淋巴细胞、浆细胞浸润，未见结核。