主诉

70岁女性，
本次因3周前出现右臂、右腿急性功能障碍发作而就诊，

现病史

当时患者被地上的玩具绊倒，并向右侧倒下，此前患者和她的家人都没有注意到走路有任何无力或异常。经过3周，患者的症状没有任何改善。

既往史

既往有胰岛素依赖性2型糖尿病、高脂血症、高血压、冠心病、充血性心力衰竭，已植入心脏起搏器，3年前因乳腺肿瘤行手术治疗。

查体

患者表现出偶尔的口齿不清，但没有构音障碍或失语。患者的颅神经检查、感觉和记忆力检查均无异常。患者右臂和右腿中度无力（4/5级），站立不稳，不能***行走。患者的糖化血红蛋白为10.3%，LDL-C为78 mg/dL。

辅助检查

临床医生疑诊患者为左脑皮层的卒中，对其进行了头部CT扫描。然而CT显示广泛脑白质病变，而无明显的卒中病灶。为了让患者在起搏器植入状态可以安全地进行MRI扫描，将患者转院至上级医院，在转院时发现患者有右侧手臂和腿部的中度辨距不良，以及轻度右半身无力。MRI上未发现弥散受限区域，排除了急性至亚急性卒中的诊断，然而，患者存在广泛的脑室周围和皮层下白质T2/FLAIR高信号，这引起了对慢性小血管病的怀疑。 入院后，患者的神经系统症状在几日内快速恶化。患者对日期失去了认知，智能定向到人和地点，记忆力也越来越差。眼球运动测试显示慢性追逐性眼球扫视，前庭眼反射中出现纠正性扫视动作。除了右侧肢体的辨距不良、共济失调和轮替运动障碍，患者又出现了左侧肢体的轻度辨距不良。因为轴向共济失调，患者想站立起来需要两个人的协助。运动、反射和感觉检查仍无变化。 患者的实验室检查显示红细胞沉降率升高，维生素B1和B12水平下降，并且存在抗甲状腺过氧化物酶抗体和抗胃壁细胞抗体。该患者还接受了肿瘤筛查，以评估副肿瘤综合征的可能性，无显著发现。

诊治经过

患者接受了大剂量静脉维生素B1和肌内维生素B12治疗，但并无改善。

【问题】 1. 本例患者可能的诊断都包括哪些？ 2. 接下来应当进行什么检查以明确诊断？
【讨论】 诊治过程 最初患者并未同意接受腰椎穿刺，在病情进行至2周时，患者同意了。腰椎穿刺显示鞘内合成和寡克隆条带，抗GAD65抗体阳性。基于这一结果，患者被诊断为抗GAD65抗体相关小脑共济失调。 随后，患者接受了血浆置换治疗。由于患者存在慢性肾病和多种血管危险因素，并且由于宗教原因，并未接受静脉免疫球蛋白治疗，而胰岛素依赖型2型糖尿病是类固醇激素的相对禁忌症。此后由于出现了严重贫血，患者共接受了4次的血浆置换术，而在血浆置换过程中检查结果并未出现改善。随后，为了维持长期免疫调节治疗，开始给予患者抗CD20 B细胞治疗（利妥昔单抗），可惜3个月后失去了对患者的随访。 本例患者是一例由于抗GAD65抗体相关小脑共济失调导致偏身共济失调的独特病例。通常情况下，这类患者的症状会在几个月至几年内逐渐发展。尽管本例患者的症状为急性发作，导致经治医生一度认为是卒中，不过由于患者的病情持续恶化了数日，而MRI相对正常，这促进了此后对患者的进一步处理。 亚急性小脑共济失调的鉴别诊断范围很广，详见下表： 患者符合报道中抗GAD65抗体相关神经障碍的许多典型特征，包括性别（80%～90%为女性），年龄（诊断时的平均年龄为59岁），胰岛素依赖型糖尿病（50%～60%患者）和自身免疫性甲状腺疾病（85%具有器官特异性自身免疫性疾病）。此外，患者的步态共济失调与肢体共济失调是不成比例的，这一点也与既往的描述类似。还有一点很重要的是，诊断为抗GAD65抗体相关小脑共济失调的患者中，有12%～22%具有潜在的恶性肿瘤，需要对此进行评估。 目前已确定抗GAD抗体与各种系统性和神经症状相关，包括1型糖尿病、自身免疫多内分泌腺病、僵人综合征（经典与变异型）、单纯小脑共济失调、边缘叶脑炎、具有强直和肌阵挛的进行性脑脊髓炎、腭震颤、难治性癫痫。抗GAD65抗体的血清水平可用于鉴别神经疾病是否与抗GAD65抗体相关，其中，胰岛素依赖型糖尿病与抗体相对低水平（10～1000 U/mL）相关，而大于2000 U/mL的水平似乎对GAD65或自身免疫多内分泌腺病相关的神经病症更为特异。想要改善检测神经疾病的特异性，可以通过脑脊液中的鞘内合成和寡克隆条带评估，在**中需要进行腰椎穿刺以明确诊断。 鉴于抗GAD65抗体相关的小脑共济失调很罕见，目前治疗方案还没有一个明确的定论。最常见的一线治疗是静脉注射免疫球蛋白、甲基强的松龙和血浆置换，通常随后会给予利妥昔单抗、霉酚酸酯或硫唑嘌呤，进行重复或长期免疫抑制治疗。不幸的是，这种病症对治疗常常有抗性。 治疗反应差或不充分可归因于几个因素： （1）对该疾病认识不足导致治疗延迟； （2）开始治疗时患者已经出现了小脑萎缩； （3）抗GAD65抗体的靶表位不同。 至于是否应当在小脑萎缩的证据出现之前便给予治疗以防止损伤，这一点仍然不确定。 小结 ➤ 抗GAD65抗体相关小脑共济失调是一种罕见的免疫介导的疾病，以急性发作的偏身共济失调起病者十分罕见。 ➤ 遇到类似情况时，治疗之前应当维持广泛的鉴别诊断思路。 ➤ 对于抗GAD65抗体相关小脑共济失调患者，对潜在的恶性肿瘤的可能性进行筛查与监测是很重要的。 ➤ 该疾病的治疗方案尚不明确，静脉免疫球蛋白、类固醇激素和血浆置换是最常见的一线治疗。