主诉

患者Tony，男，64岁，已婚，与妻子共同生活。

既往史

同时罹患高血压，使用一种ACEI类降压药及噻嗪类利尿剂；空腹血糖110mg/dL（6.1mmol/L），患者自述在其就诊时，医生告知其状态为“糖尿病前期”。 二三十岁时，Tony曾经历多次抑郁发作，均自行痊愈。40岁出头时，他再度出现抑郁，对舍曲林治疗应答良好；又过了十年，抑郁复发，文拉法辛缓释剂型治疗有效。每次服药时，患者均仅服用6-8个月，然后自行停药。

个人史

Tony是一名企业家，一生浮沉，目前的财务状况并不乐观；有两名成年子女，虽生活在外地，但提供经济及情感支持。

查体

Tony身高5尺9寸（175cm），体重220磅（100kg），体重指数（BMI）32.5；血脂异常，总胆固醇230mg/dL，高密度脂蛋白（HDL）45mg/dL，低密度脂蛋白（LDL）110mg/dL；

诊治经过

本次抑郁再发，Tony在接受初级保健医生（PCP）治疗9个月后转诊至你处。PCP首先给予舍曲林50mg/d治疗8周，尽管患者曾经对舍曲林应答良好，但本次治疗效果不佳；遂换为文拉法辛缓释剂型150mg/d，治疗6周，症状稍有改善。在随后的6周内，文拉法辛逐渐加量至375mg/d，患者开始出现过度泌汗和血压升高。停用文拉法辛，换为去甲文拉法辛50mg/d治疗8周，上述副作用消失，抑郁症状稍有改善，但仍未能达到缓解。在随后的8周内，去甲文拉法辛加量至100mg/d，疗效仍不显著。 Tony的主要临床表现包括：兴趣及日常活动的愉悦感丧失，精力下降，难以集中注意力，无价值感及自罪感（尤其是自己的财务状况），难以维持睡眠，晨间早醒。出于金钱及时间成本的考虑，Tony不愿接受心理治疗。 你使用了9条目的患者健康问卷（PHQ-9），患者得分为15，提示中重度抑郁症（MDD）；功能大体评定量表（GAF）得分50，提示功能显著受损。

【问题】 问题一：基于患者的治疗史，下一步治疗可考虑（） A、开始联用阿立哌唑 B、去甲文拉法辛加量至200mg/d C、开始联用奥氮平 D、换为一种三环类抗抑郁药（TCA）
【讨论】 正确答案（A）
【答案解析】 B、尽管有研究显示，去甲文拉法辛50-400mg/d均显著优于安慰剂，但在50mg/d的基础上加量并不会增加疗效，且与更高的副作用及停药风险相关。 D、考虑到患者的躯体疾病史，包括高血压、肥胖及糖尿病前期的状态，换用TCA是有问题的。研究显示，TCAs可升高患者代谢综合征的风险，进而可能引发糖尿病和卒中，以及升高心肌梗死的风险。另外，从新型抗抑郁药换为传统TCAs，从疗效角度出发并没有很强的证据。 C、过去的9个月中，Tony使用过SSRI和SNRI类抗抑郁药，均未实现缓解。根据美国APA指南，从循证学角度出发，联用一种非典型抗精神病药增效治疗是合理的。然而，奥氮平具有较高的体重和代谢风险。 阿立哌唑拥有抗抑郁药增效治疗的证据。对于Tony而言，阿立哌唑的代谢副作用较小，因此较为合适；此外，阿立哌唑也有仿制药可供选择，治疗成本可加以控制。对于既往抗抑郁药单药治疗疗效欠佳的患者，有证据显示其耐受性较好。 最终治疗方案：加用阿立哌唑5mg/d，2周后加量至10mg/d，1周后加量至15mg/d，去甲文拉法辛减量至50mg/d。 随访 4周后，Tony前来复诊。其抑郁症状显著改善，PHQ-9得分7，提示为轻度。副作用方面，Tony报告称持续存在轻微的坐立不安，遂联用**80mg/d，不仅可以改善**不能，还可辅助控制血压。 问题二：基于目前的状态，下一步可考虑（） A、推荐联用心理治疗 B、阿立哌唑加量至30mg/d C、针对坚持服药的重要性开展健康教育 D、告诉患者2周后减停阿立哌唑和** 正确答案（C）
A、尽管心理治疗针对抑郁患者确有长期疗效，但也有研究显示，当患者接受自己偏好的治疗时，其缓解率更高。患者此前已经表示过，自己并不想接受心理治疗；提示一旦“强行”使用心理治疗，其缓解的可能性或许并不高。 B、阿立哌唑30mg/d适用于精神分裂症及双相障碍的治疗。针对抑郁增效治疗而言，15mg/d已经是推荐剂量，患者的应答也已经足够好。 C和D、患者有过治疗不依从史，APA指南建议，医生应与患者建立强有力的治疗联盟，提供有关维持治疗预防复发的教育。一旦过早停药，Tony将面临较高的复燃及复发风险。 尾声 又过了2周，Tony前来复诊，对治疗依从性好。PHQ-9得分为4，提示抑郁症状轻微或已缓解；**不能已消失。患者的血压在加用**后进一步降低，遂将单独的**和噻嗪类利尿剂改为合剂，停用ACEI。随后3个月，密切关注患者的体重和代谢指标。由急性期进入维持期治疗后，开始减停阿立哌唑，保留去甲文拉法辛，继续观察病情变化。