主诉

孕妇，女，25岁，因停经9+月，发现血小板减少4+月入院。末次月经：2016-10-22（根据早孕B超推算） ，预产期：2016-07-29 。既往否认传染病史，无外伤史，既往2013年第一次妊娠晚期有血小板减少症病史，行了剖宫产术终止妊娠，剖宫产一活男婴，新生儿出生后一般情况可，术中予以输注了血小板，具体输注数量不详，无产时产后大出血病史，既往因阑尾炎行了阑尾切除术，“头孢类药物”过敏史，否认食物过敏史，G3P1。

查体

T：36.6℃，P：104次/分，R：20次/分，BP：124/85mmHg
神清合作，全身皮肤黏膜无黄染，双侧下肢可见散在针尖样出血点，双肺呼吸音清，无明显干湿啰音。心律104次/分，律齐，无杂音。下腹部正中可见一长约12cm的竖形陈旧性疤痕，腹隆起如孕月大小，宫高30cm，腹围106cm，胎头半入盆，胎心音140次/分，未扪及规律宫缩。
消毒外阴阴查：外阴（-），**通畅，内见少量白色分泌物，宫颈管未消，宫口未开，宫口容受一指，S-3。骨盆外测量：23-26-19-9cm。辅查：2015-12-13 B超：宫内妊娠7+周，胚胎存活。2016-02-13 血常规：血红蛋白117g/l，红细胞平均体积114.5fl，平均血红蛋白量34.6pg，血小板77×10^9/l；2016-06-13 血常规：血红蛋白90.1g/l，红细胞平均体积118.1fl，平均血红蛋白量37.9pg，血小板51×10^9/l；2016-06-23 血常规：血红蛋白83g/l，红细胞平均体积127.6fl，平均血红蛋白量38.2pg，血小板24×10^9/l；2016-07-04 血常规：血红蛋白89g/l，红细胞平均体积129fl，平均血红蛋白量40.3pg，血小板21×10^9/l。2016-06-28 凝血功能正常，肝肾功能、血糖正常；电解质九项：铁 52.8umol/l，余项正常。

初步诊断

1、血小板减少查因：特发性血小板减少性紫癜？妊娠期血小板减少症？巨幼细胞性贫血？2、疤痕子宫 3、G3P1 G37W LOA 单活胎 未临产 4、中度贫血

诊治经过

入院后完善了相关检查，血常规：血红蛋白:75g/L, 红细胞压积:22.0S/N, 红细胞平均体积:118.9fL, 平均血红蛋白量:40.5pg, 红细胞分布宽度SD:77.5%, 红细胞分布宽度CV:18.7%, 血小板:29×10^9/L, 提示中度贫血，血小板减少。凝血功能、肝肾功能、BS、电解质常规基本正常。ABO血型“O”,RH(D)（+）。心电图正常。胎监NST（+）。B超示宫内晚孕，单活胎，胎盘成熟度级，羊水量正常。肝胆脾胰双肾输尿管膀胱B超未见明显异常。治疗上，入院后请了血液科会诊，综合分析考虑：1、巨幼细胞性贫血，2、特发性血小板减少性紫癜待删，处理：完善血清叶酸、维生素B12及骨髓细胞学检查，完善上述检查后即可补充叶酸、维生素B12及铁剂治疗；如分娩前血小板仍低，可输单采血小板。2016-07-08 予以了输注血小板10单位补充血小板，07-10予以输注了2单位悬浮少白细胞红细胞，剖宫产术前予以输注了3单位血小板，于2016-07-11 在全麻插管下行二次子宫下段剖宫产术+盆腔粘连松解术,剖宫产一活男婴，新生儿出生一般情况可，予以转入新生儿科住院观察，术中出血：500ml，术中输浓缩血小板共14.5单位，悬浮少白细胞红细胞4单位，同型血浆400ml，术后予以了哌拉西林舒巴坦及奥硝唑抗感染，氨溴索、糜蛋白酶雾化吸入、枇杷膏口服化痰、止咳，补充叶酸、维生素B12纠正贫血，氨肽素升血小板等对症支持处理。贫血三项：铁蛋白：143.4ug/l，血清维生素B12;141.3ng/l,叶酸：1.43ug/l，提示巨幼细胞性贫血。复查： 肝肾功能、凝血功能、血糖、电解质常规大致正常。血红蛋白:78g/L, 红细胞压积:23.4S/N, 红细胞平均体积:107.3fL, 平均血红蛋白量:35.8pg, 红细胞分布宽度SD:84.5% , 红细胞分布宽度CV:23.8% , 血小板:31×10^9/L 较前有所上升。产妇术后恢复可，给予出院。 出院情况：产妇无特殊不适，**少量流血，无胸闷、气促等不适，精神、睡眠、食钠可，二便可。查体：T：36.7℃；P：90次/分；R：20次/分；BP：120/80mmHg；神清合作，双肺呼吸音清，无明显干湿啰音。心律90次/分，律齐，无杂音。双乳丰满，无硬结。腹部伤口无红肿，无渗血渗液，伤口愈合好，为II/甲愈合，子宫复旧可，质硬，宫底平脐下3横指。双侧下肢可见散在针尖样出血点，较前无增多。**恶露量少，无异味。

诊断结果

1、血小板减少查因： 巨幼细胞性贫血 2、G3P2 G37+3W LOP 剖宫产一活男婴 3、疤痕子宫 4、中度贫血

【出院医嘱】： 1、注意休息，加强营养；产后42天复查，禁盆浴、禁房事42天； 2、如腹痛剧烈、发热、**流血多、恶露有异味，立即就诊； 3、注意新生儿面色、精神、食钠、睡眠、二便情况，按时接种疫苗； 4、血常规每周复查一次，贫血三项2-3月后复查； 5、叶酸片 口服 10mg/次 3次/天；维生素B12 口服 100ug 1次/天； 氨肽素 口服 1g 3次/天。 6、不适随诊。