主诉

患者蒋洛玉69岁
因下腹部及腰骶部胀痛半年于2007年10月19日入院。

现病史

患者是绝经22年的老年妇女，初孕年龄为19岁，G8P7，置宫内节育器34年。半年前出现下腹部及腰骶部胀痛，反复发作，伴尿频、尿急，无尿痛；常有便秘。无**流血流液，无外阴搔痒等症状。自认为是宫内节育器移位所致，未及时诊治，后因上述症状加重在院外取环，术前B超检查发现子宫实性占位（考虑子宫肌瘤），故就诊于我院。病程中患者精神、睡眠、食欲可，体重未减轻。

查体

T36.7℃P74次/分BP130/80mmHg发育正常，营养中等，神清语晰，查体合作，体型偏瘦；心肺无异常；腹部稍隆，无压痛，肝脾未扪及，盆腔扪及一包块，上界在脐耻之间，边界清楚，质硬，固定，无明显压痛，腹部无移动性浊音；妇科检查，外阴**已经萎缩，无异常发现，**右穹隆消失，可扪及盆腔包块下界，宫颈已经萎缩，外观无异常；子宫增大如妊娠4月大小，质硬，不活动，边界清楚，轻微压痛；双附件扪不清楚。辅助检查，血分析无异常，肝肾功能正常，胸片双肺无异常，小便无异常

辅助检查

B超示描述：子宫大小14.0×12.8×10.0CM3，中位，轮廓饱满，实质回声不均，宫体见多个弱回声团块，边界欠清楚，B超诊断：子宫多发实性占位（考虑子宫腺肌症合并肌瘤）。

初步诊断

子宫肌瘤。

诊治经过

入院后完善检查和术前准备，于10月20日在腰硬联和麻醉下拟行全子宫切除术。术中见：子宫及双附件均萎缩，外观无异常；右侧阔韧带有一巨大包块约20×16×13CM3，质较硬，包块与右侧盆壁腹膜、盆底腹膜广泛致密粘连，无腹水。术中诊断：右侧阔韧带肌瘤。故常规行包块周围粘连分解术、包块摘除术、全子宫切除术。分解粘连困难，见包块组织脆，失去漩涡状结构，似鱼肉状，出血多，粘连面止血困难。后改全麻，请上级医生和泌尿科医生会诊，同时快速补液，输血。继续分解粘连切除包块，创面缝合止血并行全子宫切除术。术中检查发现右侧输尿管损伤，行输尿管吻合术。由于包块大，创面深且大，创面缝合后仍有渗血，故予以纱条压迫止血，末端留于腹腔外，48小时开始缓慢取出，输尿管支架1-2月取出，并安置腹腔引流管。手术困难，手术时间长6小时20分，术中出血约2500ML，输血2200ML，输冷沉淀10单位。术后诊断为右侧阔韧带肌瘤，肉瘤变？术后监测生命体征，检查电解质血气分析，肝肾功能，记出入量等。给予补液，维持电解质平衡，预防感染，支持，对症治疗，并且加强护理，防术后并发症。手术当日晚检查见总蛋白27.6g/L、白蛋白18.4g/L、血小板43×109/L，故予白蛋白、氨基酸、脂肪乳。术后48小时取出腹腔压迫的纱条，72小时取腹腔引流管。手术后第4天&mdash第8天出现多尿，每天入量2000-3000ML，尿量在5000ML左右，但肾功能正常。术后8天腹部伤口拆线，皮肤愈合，但皮下组织完全未愈合。每天予盐纱引流换药，于术后第14天行腹部伤口Ⅱ期缝合，并拔尿管。第24天即Ⅱ缝合术后10天腹部伤口拆线，次日出院。术后2月拔出输尿管支架。术后组织病检：右侧阔韧带恶性软组织肉瘤，倾向于平滑肌肉瘤，未做免疫组化。术后随访，患者出院后1月及3个月到重庆化疗二次，现卧床在家，生活不能自理。