主诉

患者张某，年龄30岁。
停经33周+4天，反复无痛性**出血3次，加重1天。

现病史

平素月经规律；妊娠1个月余，自测尿人体绒膜**（HCG）（+）；妊娠4个月时，感到胎动。定期产检，于妊娠28周突然出现**大量出血，明显多于月经量。于当地医院就诊，给予输血、预防感染、保胎治疗。住院期间，曾多次少量**出血。入院当天又出现活动性出血，量如月经量。

既往史

体健，顺产1次，自然流产1次，人工流产1次，死产1次，其余无特殊。

查体

生命体征平稳，心肺（-），腹软，无压痛及反跳痛。产科情况为宫高31cm，腹围93cm，胎心律（FHR）143次/分。

辅助检查

血常规示白细胞（WBC）8.34×109/L，血红蛋白（Hb）87g/L，中性粒细胞80.3%，血小板232×109/L。凝血功能（-）。超声提示，妊娠晚期，单活胎；胎盘由后向前覆盖宫颈内口，向前壁延伸80mm，以右侧为主，覆盖宫颈处厚度为50mm；胎盘内见多个低回声区，局部子宫与肌层分界不清。

初步诊断

第5/2胎，妊娠33周+4天，待产；中央型前置胎盘，胎盘植入（？）；中度贫血。

诊治经过

入院后，MRI检查提示，胎盘附着于后壁，覆盖宫颈内口向前壁延伸，部分胎盘植入子宫肌层。给予患者相关检查，并监测胎动或胎心律以及腹痛、**出血的情况。同时，给予促胎肺成熟治疗。患者偶有宫缩，**出血少，予以硫酸镁、孕激素等保胎治疗，并少量输血、补铁，以增加母体储备并改善胎儿宫内缺氧情况。36周时，患者Hb达109g/L。复查超声提示宫颈管长度为1.1cm。因考虑胎儿已基本成熟，且在妊娠晚期，中央型前置胎盘伴部分植入因宫缩增多而出血风险加大，故行择期手术。术前讨论充分与家属沟通，拟行剖宫产术，并做好切除子宫准备。于妊娠36周+4天以“第5/2胎，妊娠36周+4天待产，中央型前置胎盘，胎盘部分植入”在全麻下行剖宫产术。术中情况子宫增大如孕周，下段形成欠佳，子宫前壁可见明显血窦以右侧为主。取子宫“L”型切口，见羊膜囊，破膜，羊水色清，量约500ml。以左枕前（LOA）位助娩一活男婴，阿普加（Apgar）评分为7~8分。立即使用止血带捆扎子宫下段，使用前列腺素F2α肌注宫体以促宫缩。检查发现，胎盘完全覆盖宫颈内口，胎盘部分自动剥离，粘连约1/2，其中大小约5cm×6cm的胎盘与子宫下段前壁肌层致密粘连，分离困难，出血较多。尽量去除胎盘组织，明显出血部位行8字缝合止血后，下段仍有广泛渗血，放置宫腔球囊后快速缝合切口，并将宫腔球囊注水约300ml以压迫止血。探查腹腔未见明显异常。术中出血约1500ml；输压积红细胞4个单位、血浆200ml；尿色清，量约500ml。术中取部分与前壁粘连紧密的胎盘组织送病理检查。术后诊断第5/2胎，妊娠36周+4天；剖宫产一活男婴，Apgar评分为7~8分，LOA；早产，凶险型前置胎盘；瘢痕子宫，产后出血，胎盘植入。术后治疗术后生命体征平稳，给予抗炎、止血、补液等支持对症治疗，并服用米非司酮。术后24小时，宫腔引流液为80ml暗红色血性物。随后逐渐减少宫腔压力，8小时后拔出球囊，无明显**出血。转归术后检查Hb110g/L，继续给予补液、抗炎、止血治疗，术后第8天拆线出院。术中病理检查提示胎盘植入。