主诉

患者女，61岁，住院号：4195145
主因直肠癌根治术后7+月，发现原**处伤口裂开有脱出物4个月于2013年8月22日入院。

现病史

患者入院前7+个月（2013年1月）因直肠癌行腹腔镜下直肠癌根治术（Miles），术后化疗6次。自诉术后出现尿不尽感，偶尔腹压增加时不自主滴尿，当有强烈尿意时不能由意志控制而尿液经尿道流出，术后**处切口裂开，裂隙约3.5x3.8cm。入院前4个无明显诱因出现外**坠胀感，发现原**处伤口有脱出物，约硬币大小，长期站立、下蹲、咳嗽等用力时**肿物脱出明显，平卧后自行回纳，后逐渐加重，1个半月前肿物不能自行还纳，无腹痛及排尿困难。20天前无明显诱因出现**出血，色鲜红，持续两天自行好转，就诊外院行诊断性刮宫，病理回报：子宫内膜增生期改变。门诊以“子宫脱垂，直肠癌根治术后化疗后”转入我院。

查体

T：36.1℃，P：78次/分，R：18次/分，BP：110/70mmHg
左下腹可见一约2x2cm大小的人造**瘘口。妇科检查：外阴萎缩，**呈女性分布；**容两指松，**前壁膨出，**后壁缺如，原**处裂隙约4*3.5cm，会阴体仅存会阴皮肤，长约2.0cm，厚约0.5cm，**裂隙处见宫颈及部分宫体；屏气用力后测量Aa+2，Ba+6，C+6，gh4.0，pb2.5，Tvl7.5，Ap+3，Bp+3，D+4。子宫萎缩，活动好，无压痛和反跳痛，宫颈稍萎缩，光，质韧，双附件区未扪及异常。

辅助检查

TVS：子宫前位3.8x3.9x3.3cm，表面不平，回声不均，前壁内无回声囊腔直径1.2cm，前壁低回声结节1.1cm，后壁低回声结节1.0cm，内膜回声中等厚0.5cm。左卵巢呈实性索条状。右卵巢未及。盆腔游离液（-）。CDFI：子宫血流信号增多，子宫动脉RI0.84PI1.78，结节周边血流信号RI0.66PI0.96。提示：子宫肌瘤、宫壁囊腔性质待查。

诊治经过

麻醉成功后再次探查，会阴后联合2cm，其上方残存**后壁长约2cm，原**处裂隙约4*3.5cm，子宫自**缺陷处脱出，**缺陷处粘膜形成新的**后壁。决定经**缺陷处切除子宫。沿宫颈**部前后壁注入生理盐水水垫，沿宫颈环行切开**粘膜，锐性分离膀胱宫颈间隙，达膀胱子宫反折腹膜进入盆腔。子宫与直肠切除创面致密粘连，锐性及钝性分离。分离切断左侧骶主韧带，7号丝线缝扎。同法处理对侧。靠近子宫峡部夹切左侧子宫动静脉，剪断，7号丝线缝扎2次，同法处理对侧子宫动静脉，夹切左侧卵巢固有带及圆韧带，剪断，7号丝线缝扎两次，同法处理右侧卵巢固有韧带及圆韧带，子宫离体。子宫切除过程困难。将会阴体上方**残留后壁上端剪除形成新鲜创面，沿**后缘3点至9点游离长约5cm粘膜瓣，将粘膜瓣下界与原**后壁创面缝合形成新的**后壁。关闭前腹膜，将cook生物网片双层折叠缝合于侧后盆壁关闭盆底，将**穹窿前后壁缝合。使用PDS-2线将**顶端缝合于骶3水平上吊**穹窿。丝线间断逐层缝合关闭双侧分离的盆底肌肉关闭裂开的**，丝线外翻缝合**裂伤处皮下组织及皮肤。**内填入油纱卷压迫止血。患者术后48小时取出**纱布，术后第5天拔除尿管，B超未见明显残余尿，术后7天出院。出院后2周在当地医院拆除外阴缝合的丝线，局部伤口愈合不良，经局部换药3周伤口愈合。术后7个月复诊，Aa-2，Ba-2，C-7，gh4.0，pb4.0，Tvl7.0，Ap-3，Bp-3。偶有咳嗽打喷嚏漏尿。性生活恢复，性生活质量较术前稍差。现术后一年，检查情况同前。

【月经及婚育史】 16岁初潮，既往月经规律，5/30天，经量中，无痛经史，绝经8年。25岁结婚，G1P1，1979年顺产一男婴，爱人心脏病。