主诉

患者女性，24岁，孕0产0，未婚，有性生活，末次月经(LMP)：2013年5月26日。
因“发热伴腹胀20d、腹痛10d”于2013年6月30日急诊入院。

现病史

患者于20d前自述受凉后出现发热，体温最高40℃。偶有咳嗽，无咳痰，无头晕、头痛、咽痛流涕，无胸闷、憋气，无恶心、呕吐。自觉腹胀，按压时腹痛。当地医院考虑支原体肺炎，先后给予三代头孢菌素、阿奇霉素+左氧氟沙星、美罗培南治疗2周余，体温未下降，且腹胀及腹痛加重，入院前2d出现水样腹泻，20次/d。

查体

体温39.1℃，脉搏140次/min，BP90/70mmHg(1mmHg=0.133kPa)。腹膨隆，下腹压痛(+)、反跳痛(一)，肌卫(+)。　　妇科查体：子宫颈举痛(+)，子宫8周大小，子宫后方可触及平脐肿物，固定，压痛(+)。

辅助检查

盆腔B型超声提示子宫后上方见18.5cm×14.1cm×12.5cm包块，无回声，壁稍厚，尚光滑，内充满密集点状回声及短条状中高回声。彩色多普勒血流显像(CDFI)：壁上少许血流信号，右髂窝游离液性暗区2.4cm。双肾盂及双输尿管上段扩张，积水。C反应蛋白(CRP)：145.2mg/L(正常值<3mg/L)，红细胞沉降率(ESR)：96mm/lh(正常值<20mm/lh)，降钙素原(PCT)：<0.5ug/L(正常值<0.25ug/L)，全血细胞计数(CBC)：(14.26×l09/L)/(121g/L)/(516×l09/L)，血浆凝血酶原时间(PT):15.8s(正常值10.4—12.6s)，活化的部分凝血活酶时间(APIT)：21.7s(正常值22.7—31.8s)，纤维蛋白原(Fbg)：5.7g/L(正常值1.8—3.5g/L)。

初步诊断

盆腔脓肿;感染性休克。

诊治经过

急诊行腹腔镜探查+粘连分解+脓液引流+巧克力囊肿剥除术，术中见盆腔大量黑褐色脓液，左侧卵巢直径20cm囊肿，粘连于侧盆壁部分被大网膜包裹，表面有破口，扩大破口吸出巧克力液+脓液2700ml。术中生命体征尚平稳，遂行粘连分解+巧克力囊肿剥除术，剥除过程中，渗血较多，出血600一800ml，盆腔引流l根。手术结束时血压降至60/30mmHg，持续泵入去甲肾上腺素及多巴胺，输血600ml，术后转ICU病房治疗7d，输浓缩红细胞8U、新鲜血浆400ml，持续泵人多巴胺维持血压，呼吸机辅助呼吸，皿胺培南西司他丁钠1g，1次/8h，术后腹腔、盆腔引流回报：G一杆菌。术后第2天及第3天，患者一般情况改善不明显，体温38一39℃，CBC:[(20一30)×09/L]/[(80一90)%]/[(81一96)g/L]/[(150一180)x09/L]，凝血功能PT16—20s，APTT30.0—40.3s，Fbg3.0—3.3g/L。　　B型超声提示肝下及脾窝存在液性暗区，分别穿刺引流出200ml及700ml淡褐色液体，同时提示盆腔子宫后方可见混合回声包块，形状不规则，边界不清，内回声明显不均，包绕子宫周围，约8.9cmX9.6cm，未手术。经继续治疗，患者体温逐渐下降，血常规及凝血功能逐步恢复正常，术后第4天停用多巴胺，第5天脱离呼吸机，第6天将抗生素改为特治星+***拉宁，第7天转回妇科病房继续抗生素治疗2周。术后第14天发现伤口感染，第18天清创缝合。　　术后诊断：感染性休克，左侧卵巢巧克力囊肿感染。术后病理：(左)符合卵巢囊肿，伴血管扩张充血、中性粒细胞浸润，部分区域可见蜕变坏死。　术后3个月随访，患者无不适。B型超声提示右侧附件区混合回声6.3cmX5.8cmX4.1cm，边界清，局部似见卵巢样结构，边缘呈无回声，较大者5.2cmXl.9cm，左侧见中低回声5.2cmX4.9cmX3.2cm，回声不均，部分呈卵巢样结构，盆腔未见游离液性暗区。予OCP控制病情。术后11个月复查B型超声，右侧卵巢3.3cmX3.7cm，内见无回声2.5cmXl.5cm，周边见无回声约1.5cm，左侧卵巢4.OcmX2.4cm，周边见无回声1.2cm。继续口服避孕药(OCP)中。