食管癌淋巴转移病例讨论
发布人：
开****豆其他医务者
更新时间：2013-07-13 20:37
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【病案介绍】
主诉
患者女，75岁，03年初确诊为食管癌，并认定为已经淋巴转移，无法手术。
后因为吞咽困难于04年3月开始鼻饲饮食。并长期在不同医院住院，主要接受营养支持治疗。补液一直通过深静脉穿刺管滴入。11月下旬，患者开始出现低热（38度以下），常干呕白色涎沫，未给予抗菌治疗。12月7日转入我院。
查体
入院体检：血压100/60mmhg,心肺正常。当天查胸片等常规检查均正常，肝功能示蛋白较低，血常规提示中度贫血。当时考虑发热原因为癌性发热可能，未予特殊处理。
【诊治过程】
诊治经过
12月15日，患者体温升至38.7度，有少许咳嗽，听诊肺部呼吸音粗，无罗音，血常规示WBC:12.3*10^9/L,N:85%.胸片为左下肺少许感染。予头孢拉定2.0BID一周后，体温降为38度以下，X片复查感染已经吸收，血常规WBC,N正常，22日停药。
12月22日，患者出现腹泻，查粪常规示OB强阳性，给予信法丁静滴。
12月24日，患者体温上升为39度，无畏寒，无咳嗽，无心悸胸闷，听诊肺部呼吸音清。先加用头孢三嗪，清开灵，后查血常规WBC,N正常，胸片正常，尿常规正常。电解质提示低钠低氯，补充电解质。
12月25日，体温最高39.5度。物理降温及使用消炎痛栓塞肛后下降为37度。仍腹泻，查粪常规示OB弱阳性。
26日，最高39.8度。考虑：是否有肿瘤脑转移导致中枢性高热可能？当日CT检查正常。
27日，最高37度；28日38.6度；29日37.4度；30日38.2度。30日无腹泻，查粪常规示OB阴性，血常规WBC,N正常，胸片正常，25日和26日两次血培养结果尚未回报，（我们医院检验科效率向来很慢的）停信法丁，并经主任同意，停头孢三嗪。
今晨体温38.1度。
本病患者目前为止此次高热原因未明，大家考虑可能会有那些原因？应该再进行那些处理？请多多发表你的看法，我也会继续告诉大家这个病人的后面情况的。多谢！
病例来源：爱爱医
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Originally posted by 楼下的人儿 at 2005-1-9 07:22 PM: 血培养念珠菌！？天哪，没天理阿，以后不要把深静脉做在下肢了，顺便问一下，这个深静脉放了多久啊？ 其实念珠菌菌血症我在临床上也是第一次遇到． 她的深静脉导管已经使用了５个多月，中间曾更换过，不过是在外院，具体时间不清楚．
这病人多半癌细胞全身转移。时间不多了。OB（+）
血培养念珠菌！？天哪，没天理阿，以后不要把深静脉做在下肢了，顺便问一下，这个深静脉放了多久啊？
由于长期的深静脉输液,并发有深静脉炎,引起发热.
该患者的血培养已经出来了，两次培养都提示为念珠菌感染，因为两次结果相同，所以念珠菌感染可以确诊。 因为患者之前没有长期使用激素、免疫抑制剂、抗生素史，我也认为患者此次感染应该与长期深静脉置管和久病免疫力低下有关。 1月1日起，已经给患者加用氟康唑，患者近两日体温已有所下降。 谢谢大家！特别是MOYAWOOER，建议斑竹给他加一分！
基础热是由肿瘤引起的，大家是否注意该病人的热型？考虑有消化道的转移，建议作胃镜，腹部CT检查，AFP也有必要查一下，患者营养极差，合并感染的可能性极大，应坚持抗生素的治疗，如控制不理想，可考虑加用小剂量激素
长期深静脉置管合并晚期癌症的病患，不能排除真菌感染的可能，血培养会提示你的。其实癌症末期的病患发热原因是多方面的，需要从基本抓起，全面改善营养、增前免疫力，合理使用抗生素及注意操作的无菌性，一般都可以有效降温。
根据你说提供的资料需要考虑以下： 1、癌性发热（一般是低中热多见，抗生素治疗无效） 2、吸入性肺炎（有常干呕白色涎沫，胸片可以确诊，目前可以排除） 3、食管癌肿瘤组织坏死或肠炎，更支持前者（有腹泻，大便ob阳性，建议大便培养和找肿瘤脱落细胞） 4、因为患者有深静脉留置，所以通过留置管的感染可能很大（建议拔除留置管或换个地方，并同时血培养） 本人更倾向于第四点
肿瘤引起的高热可能性大， 我以前有个这样的病人。转内科用胸腺肽治疗五天后体温才趋于稳定！ 不知道是否对你的病人有用
由于肿瘤是消耗性疾病,所以已使她免疫力下降,由此可致机会感染,至于wbc和n不高,那可能是因为她免疫力太低所致 当然,现在基本可排除脑转移所致(用消炎痛栓塞有效) 另外可复查一下胸片 长期卧床容易患肺炎,所以应排除先 发热简单的可以分为感染性和非感染性 该病人如果你不能因wbc不高而排除感染性 加上反应性发热的可能性 所以升到39是很正常的,该病人我主张根据经济状况进行治疗, 经济可以的话可以用增强免疫的药物和一些高级的支持治疗,这方面你请教一下肿瘤科的同仁
你已排除脑转移 那可肿瘤坏死伴感染不是同样可以体温升到39以上吗
该患者营养状况较差，贫血貌，舟状腹，精神尚佳． 现无咳嗽咳痰，仍有干呕白色涎沫．无浅表淋巴结肿大，昨日刚复查胸片，正常． （元旦我要休息３天，患者的病情变化要３天后再告诉大家了）
最近有无在复查胸片?有无浅表淋巴结肿大?患者有无咳痰?
老年人反应性下降，Ｔ和ＷＢＣ也可以不升高。她老人家营养状况如何
肿瘤所导致的发热应该不会表现为骤升至39度以上呀。 患者是在下肢做的深静脉穿刺，现在患者并无下肢疼痛，肿胀，下肢沿各大静脉走向无压痛，血常规ＷＢＣ，Ｎ也正常，我认为深静脉炎的可能性比较小。
首先该病人我可能会考虑有食道癌消化道内转移 引起发热的原因很多我在此不必尽述 其中一个原因就是肿瘤发热,即肿瘤的坏死所致 而粪OB阳性,基本可以证实这一原因 另外由于长期的深静脉输液,还可能并发有深静脉炎,引起发热 三长期鼻饲喂养可能诱发消化性溃疡 治疗:基于病人目前状况,主要是对症治疗,提高生活质量,其它可以不予考虑