主诉

患者，女性，24岁。
因“头痛伴发热1周”于2011年9月7日收入院。

现病史

患者于1周前出现头痛，以头顶及后枕部胀痛为主，伴有发热，体温最高达39℃，症状逐渐加重。2天前出现呕吐，无意识不清、肢体麻木无力、言语不清等症状，当地医院给予口服抗生素治疗，效果不明显。北京医院门诊行头颅MRI显示右侧基底节及丘脑占位，为混合密度异常信号，强化为右侧基底节及丘脑环形强化灶。行腰穿，查脑脊液无色透明，压力240mmH2O，WBC14/mm3，单核占95%，细菌、真菌涂片（−），给予甘露醇治疗未见好转，为进一步诊治收入院。

既往史

儿时患有百日咳，反复中耳炎。否认结核、肝炎、疟疾病史。否认糖尿病病史。否认手术、外伤及输血史，对头孢类药物过敏。美罗培南、头孢曲松皮试阳性。

个人史

否认疫区疫水接触史，否认毒物接触史，否认吸烟、饮酒史。

查体

神志清楚，言语流利。定向力、记忆力、计算力正常。双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，双眼各向活动自如，无眼震及复视，左侧鼻唇沟浅，伸舌不偏。四肢肌力5级，肌张力正常，双侧腱反射对称活跃，双侧病理征（±）。深浅感觉正常。双侧跟膝胫试验稳准。颈抵抗3横指，Kernig征（−），Brudzinski征（−）。

辅助检查

2011年9月6日头颅平扫及增强MRI：右侧基底节及丘脑异常信号影，T1WI为混杂低信号，T2WI为混杂高信号，周围可见斑片状水肿带，DWI上病灶中心呈明显高信号，中线结构向左移位。增强扫描，右侧丘脑病灶呈环形强化灶（图3-1）。2011年9月6日腰穿：脑脊液（CSF）无色透明，压力240mmH2O，WBC14/mm3，单核95%，生化正常，细菌及真菌涂片（−）。入院诊断：颅内占位病变，脑脓肿可能性大入院后诊治：血常规、生化及血沉均正常。尿常规：白细胞2344.2μl，上皮细胞90.8μl，病理管型3.26μl，蛋白质微量，可见滴虫。乙肝五项、便常规及感染三项均正常。头颅CT平扫：右侧丘脑见一类圆形低密度，最大截面约4.5cm×3.8cm，内部可见斑片状更低密度影，边界不清，外侧可见小片状水肿带，占位效应明显，右侧基底节、大脑脚受压移位，右侧侧脑室受压变形，中线左移。右侧基底节区及丘脑异常密度，中线移位，压迫第三脑室。

【月经及婚育史】 适龄结婚，育有1子，爱人及儿子体健。
【家族史】 否认家族遗传性及传染性疾病史。
【用药处方】 入院后给予头孢哌酮钠舒巴坦钠6g，每12小时1次，甲硝唑915mg3次/天，甘露醇250ml每6小时1次治疗。蒋景文教授初次查房（2011年9月9日）查体：神清、语利，定向力、记忆力正常。双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，双眼各向活动自如，无眼震及复视，左侧鼻唇沟浅，伸舌居中。左侧肢体肌力5-级，右侧肢体肌力5级，左侧腱反射较右侧活跃，双侧病理征（±）。感觉及共济未见异常。颈抵抗3横指，Kernig征（−），Brudzinski征（−）。根据病史、查体及辅助检查：考虑脑脓肿可能性大，但不能完全除外脑肿瘤等其他占位性疾病。目前病情重，头颅CT可见右侧基底节区及丘脑占位病变，中线移位，压迫第三脑室，如果继续发展可能会导致脑疝危及生命。头孢哌酮钠舒巴坦钠通过血脑屏障效果较差，可停用。目前虽无明确的血培养及相关细菌培养结果，但根据病情，建议试用通过血脑屏障好的抗生素，美罗培南（美平）虽皮试阳性，但既往经验该药免皮试，可经家属同意后试验性应用美罗培南治疗。必要时需神经外科进行引流等治疗。进一步诊治结合蒋景文教授意见及神经外科会诊意见，2011年9月9日开始予以美罗培南1g8小时1次，万古霉素0.5g8小时1次及甲硝唑治疗。后体温波动于36～37.6℃，头痛略有好转。9月12日出现幻觉，复查头颅CT：右侧丘脑低密度占位，密度较前稍减轻，低密度区范围较前稍大，最大截面5.5cm×4.5cm，内部密度欠均匀，边界不清，邻近脑室受压变形，脑池脑沟受压变窄，大脑脚受压移位，中线向左移。9月13日查体出现言语欠清，左侧病理征阳性，双侧Kernig征（+）。9月16日晚间出现明显发热，体温38.1℃，头痛、腰痛、呕吐，至9月21日，体温波动于36.5～38.5℃。9月17日再次复查头颅CT示右侧丘脑一类圆形异常密度影，最大截面约4.7cm×4.2cm，密度欠均匀，周边密度较高，中央密度低，水肿范围较前有所减小。腰椎CT示：未见硬膜外脓肿。2011年9月19日患者体征加重，出现双眼不同轴，右眼外展受限，右眼底血管充血，右侧视**轻度模糊，颈强4横指。血常规可见白细胞呈升高趋势（WBC13.44×109/L，NEUT%83.5%）。9月20日复查腰穿，CSF无色混浊，压力300mmH2O，WBC1280/mm3，单核87%，RBC0/mm3，Pandy试验（++），蛋白957mg/L（150～450mg/L），氯112.3mmol/L（120～132mmol/L），葡萄糖0.9mmol/L（2.5～4.5mmol/L），腺苷脱氨酶（ADA）（−），细菌真菌涂片（−），新型隐球（−），抗酸杆菌（−），细菌、真菌培养（−）。病理：较多淋巴细胞及少量浆细胞和中性粒细胞，PAS（−），TB（−）。9月21日复查头颅平扫及增强MRI可见右侧丘脑及基底节区脑脓肿，较前略减小，占位效应较前有所减轻，脑膜改变，考虑脑膜炎，为新出现（图3-2）。提交蒋景文教授再次查房（2011年9月23日）经美罗培南、万古霉素及甲硝唑治疗10余天，患者症状加重，腰穿发现压力增高，白细胞数明显增加，蛋白升高，葡萄糖明显降低，考虑合并化脓性脑膜炎。结合9月21日头颅MRI所见右侧丘脑及基底节区脑脓肿较前略减小，脓肿壁靠近脑室，脑膜有改变，考虑炎性渗出物**所致脑膜炎。外科会诊认为不适合外科干预治疗，同意将抗生素改为利奈唑胺及注射用哌拉西林钠舒巴坦钠治疗，甲硝唑根据情况应用。如果效果不佳，可应用磺胺类药物治疗。进一步诊治2011年9月22日停用万古霉素及美罗培南，加用利奈唑胺600mg12小时1次、注射用哌拉西林钠舒巴坦钠3.75g8小时1次治疗。患者病情逐渐好转，神经系统阳性体征逐渐消失。2011年10月24日神经系统查体未见异常，当天复查腰穿：CSF无色透明，压力150mmH2O，WBC7/mm3，RBC15/mm3，生化正常，涂片细菌、真菌（−）。停用利奈唑胺。复查血常规恢复正常。10月25日复查头颅平扫及增强MRI：病灶缩小至大小约1.0cm×0.5cm，水肿及占位效应明显减轻，中线结构居中，脑室系统恢复正常（图3-3）。随访2011年11月11日（出院半个月）门诊复查，神经系统无阳性体征，头颅MRI病灶消失，大致正常（图3-4）。