主诉

患者，女，45岁。
因“腹胀，腹痛，停止排气、排便3天，加重1天”急诊入院。

现病史

患者于入院前3天开始无明显诱因出现腹胀，停止排气、排便，伴恶心、呕吐1次，呕吐后腹胀无明显缓解。立、卧位腹平片显示肠积气，腹部B超显示右侧腹部分肠壁及肠系膜水肿增厚。给予开塞露灌肠后排出少量球状干便，患者腹胀症状稍有缓解。现患者因腹部胀痛加重就诊。

既往史

既往健康，否认糖尿病、高血压、冠心病等。

查体

T：37.8℃，P：129次/分，R：30次/分，BP：80/45mmHg
神志清，精神差。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心律齐，未闻及心脏杂音。腹部膨隆，有压痛、反跳痛、肌紧张，右下腹明显。

辅助检查

腹部超声示：胆囊多发结石，腹腔少量积液。立位腹平片：膈下有游离气体。血常规：白细胞23.4×109/L，中性粒细胞比例为92.1%。心肌酶:肌钙蛋白I为0.5μg/L，肌酸激酶同工酶(CK-MB)为33ng/L。心电图：V1～V6、Ⅱ、Ⅲ、AVF导联ST段抬高。心脏彩超：左心室心尖部和前壁下段运动明显减低，心底部运动增强。心脏呈球形变，EF45%。

初步诊断

1.急性肠梗阻、肠穿孔、急性弥漫性腹膜炎；2.感染性休克；3.冠心病　急性心肌梗死。

诊治经过

患者入院后给予积极快速补液扩容，效果不佳，加用去甲肾上腺素泵入升高血压，血压维持120/70mmHg。补液过程中患者诉胸闷、心悸，心律增快至140～150次/分，双下肺部出现湿性啰音，考虑患者存在心功能不全，加用多巴酚丁胺泵入。普外科急诊剖腹探查示：化脓性阑尾炎并穿孔，行手术治疗。患者术中、术后仍需要升压药物升高血压，呼吸机辅助呼吸，不能脱机。考虑患者同时存在感染和急性心肌梗死，术后给予脉波指示剂连续心排血量进行血流动力学监测，调整液体入量和升压、强心药物使用(表1-1)。患者转入后持续去甲肾上腺素泵入1μg/(kg•min)，血压85/55mmHg，PiCCO参数见表1-1，查体双肺未闻及明显湿啰音，给予750ml平衡液快速静滴后，再次测PiCCO值，患者血压仍低，心指数(CI)值上升不明显，ITBVI值上升至850，EVLWI上升至15，而PPV与SVV下降，CI值上升不明显，考虑患者CI低，血压低与心肌梗死后不全有关，加用多巴酚丁胺及米力农泵入强心，加用多巴酚丁胺与米力农后患者血压较前上升。术后患者血流动力学指标改善，血压上升，去甲肾上腺素与多巴酚丁胺用量减少，术后第2天停用PiCCO，第4天停用血管活性药物。患者入院肌钙蛋白I升高，CK-MB升高，心电图检查显示心前壁、下壁相关导联ST段抬高。心脏彩超:左室EF45%，左心室心尖部和前壁下段运动明显减低，心底部运动增强。心脏呈球形变。监测心肌酶谱变化未见继续升高。经讨论患者不支持急性心肌梗死的诊断，考虑诊断为应激性心脏病。患者在术后第4天病情好转，体温降至37.5～38℃，停用血管活性药物，血压维持于110/70mmHg，呼吸困难好转，停用呼吸机并顺利拔管。患者术后第5天心电图和超声心动图结果恢复正常。患者于术后两周痊愈出院。