主诉

例1 男，47岁 例2 男，29岁
例1 于2014年7月9日被热砖烧伤后4h入院。 例2 于2014年7月16日高压电烧伤后2h入院。

查体

例1 体温37.5 ℃，脉搏122次/min，呼吸频率21次/min，血压120/87mmHg(1 mmHg＝0.133kPa)。患者意识清楚，心、肺及腹部检查无明显异常。创面分布于双上肢、后躯、臀部及双下肢等处，右小腿及右大腿后侧烧焦。 例2 体温37.0 ℃，脉搏90次/min，呼吸频率21次/min，血压144/105mmHg。患者意识清楚，心、肺及腹部检查无明显异常。双上肢、双下肢、颈部及躯干多处烧伤，其中右上肢、左下肢基本为Ⅲ度创面。

初步诊断

例1 全身多处热砖烧伤43%TBSA，其中浅Ⅱ度5%、深Ⅱ度23%、Ⅲ度15%TBSA。 例2 全身多处高压电烧伤70%TBSA，其中浅Ⅱ度15%、深Ⅱ度38%、Ⅲ度17%TBSA。

诊治经过

例1 入院后给予输血、补液抗休克，静脉滴注头孢呋辛(每次1.5 g，3次/d)联合左氧氟沙星(每次0.2 g，1次/d)持续抗感染5d，急诊行床旁右小腿焦痂切开减张。 急诊查肝功能示:胆红素总量28.7μmol/L、直接胆红素6.9μmol/L、间接胆红素21.8μmol/L，ALT53.0 U/L、AST231.0 U/L，且这几项指标均呈进行性升高。 入院后即行静脉滴注还原型谷胱甘肽(每次2.4 g，1次/d)持续护肝，第2天加用异甘草酸镁(每次200 mg，1次/d)、丁二磺酸腺苷蛋氨酸(每次1 g，1次/d)护肝。胆红素、转氨酶水平仍逐日上升，伤后4d达到峰值，胆红素总量511.2μmol/L、直接胆红素345.9μmol/L、间接胆红素165.3μmol/L，ALT1 045.6 U/L、AST700.9 U/L，全身黄染明显。 诊断为:重度高胆红素血症。 其间请相关科室医师会诊，完善相关检查，血浆氨42μmol/L，肝炎病毒基因分型提示阴性；自身免疫性肝病自身抗体谱8项结果均阴性，各类病原体DNA水平均低于检测值下限；腹部B超提示胆总管通畅。伤后5d在全身麻醉下行右下肢切痂后异体皮覆盖术＋臀部、后躯及双上肢削痂后猪ADM(江苏优创生物医学科技有限公司)覆盖术。 术中见大量黄色液体流出，术后继续输血、补液、美罗培南加强抗感染后，肝功能各项指标较前有所下降，但较正常值仍明显偏高。 伤后16d，请中医科医师会诊，给予保肝退黄中药(主要成分为茵陈、五味子、甘草等)。在此治疗期间持续静脉滴注还原型谷胱甘肽、异甘草酸镁、丁二磺酸腺苷蛋氨酸(剂量均同前)护肝。 伤后4周，肝功能检查示胆红素总量42.4μmol/L、直接胆红素21.0μmol/L、间接胆红素21.4μmol/L，ALT75.0 U/L、AST43.0 U/L，全身黄染基本消退。 停用丁二磺酸腺苷蛋氨酸，继续应用还原型谷胱甘肽、异甘草酸镁(剂量均同前)加强护肝，持续至伤后40d，复查肝功能示各项指标正常。经多次手术修复，患者于伤后90d痊愈出院。 例2 入院后给予输血、补液抗休克，静脉滴注左氧氟沙星(每次0.2 g，1次/d)联合夫西地酸(每次0.375 g，3次/d)抗感染。 急诊查肝功能示:胆红素总量27.0μmol/L、直接胆红素12.0μmol/L、间接胆红素15.0μmol/L，ALT189.0 U/L、AST236.8 U/L。 入院后即静脉滴注异甘草酸镁(每次200 mg，1次/d)、还原型谷胱甘肽(每次2.4 g，1次/d)持续护肝。 伤后2d停用左氧氟沙星改用美罗培南(每次1 g，3次/d)加强抗感染，持续2周。 伤后4d，在全身麻醉下行右上肢、左下肢切痂后异体皮(北京桀亚莱福生物技术有限责任公司)覆盖术＋左上肢、右下肢削痂后猪ADM覆盖术，其余创面行保痂治疗。 术后胆红素总量、直接胆红素及间接胆红素仍呈进行性增高，于伤后9d达峰值，胆红素总量253.4μmol/L、直接胆红素184.7μmol/L、间接胆红素68.7μmol/L；腹部B超提示胆总管通畅；全身黄染明显。 诊断为：重度高胆红素血症。 伤后8d开始加用丁二磺酸腺苷蛋氨酸(每次1 g，1次/d)护肝，连续用药1周。伤后13 d转氨酶水平达峰值，ALT209.1 U/L、AST88.3 U/L。 伤后2周复查肝功能，胆红素总量69.8μmol/L、直接胆红素51.6μmol/L、间接胆红素18.2μmol/L，ALT115.0 U/L、AST59.0 U/L。 停用丁二磺酸腺苷蛋氨酸，继续应用异甘草酸镁、还原型谷胱甘肽(剂量均同前)护肝，持续至伤后40d，其间也使用同前护肝中药制剂协助退黄等。伤后33d复查，肝功能基本正常。经多次手术修复，患者于伤后100d痊愈出院。

【讨论】 烧伤后肝脏损害的原因较多也较复杂，主要与重度休克、创面脓毒症、全身侵袭性感染、溶血、肝内胆汁淤积、无机磷中毒、铜中毒以及肝肾衰竭等因素有关，其可以单独发生或者是MODS的组成部分。 严重烧伤，特别是电烧伤及热压伤造成大量红细胞被破坏，释放大量胆红素入血，这些往往都会加重已经存在的肝功能损害。根据血清胆红素总量的水平，可将高胆红素血症分为轻度(胆红素总量小于85.5μmol/L)、中度(胆红素总量为85.8～171.0μmol/L)及重度(胆红素总量大于171.0μmol/L)。 本文中2例大面积严重烧伤患者均系深度烧伤，热源接触时间长，烧伤毒素多，出现严重肝功能损害，尤其是血清胆红素值比正常值高出数十倍，属重度高胆红素血症。众所周知，治疗严重烧伤患者时，要尽早切痂，及时清除感染病灶，以利于防止感染和减少毒性物质对肝脏的损害。 但是，在本组2例重度高胆红素血症患者的治疗中，单纯切削痂并未能明显促进胆红素代谢，胆红素水平降低并不明显。最终采用早期切削痂植皮，联合使用异甘草酸镁、丁二磺酸腺苷蛋氨酸，以及中药如茵陈、五味子、甘草等治愈患者，也为严重烧伤患者后期出现肝功能损害的治疗提供了宝贵的经验。 异甘草酸镁是甘草酸的单一反式旋光异构体，为具有抗炎、保护肝细胞膜、抗氧化等多种功能的肝细胞保护剂。动物实验表明对于四氯化碳引起的肝组织损伤及肝纤维化，异甘草酸镁可使肝组织损伤明显减轻，抑制胶原合成，具有降低肝纤维化、改善肝组织学情况的作用，同时还可促进肝细胞增殖和胆汁代谢，降低血清胆红素浓度。 丁二磺酸腺苷蛋氨酸是存在于人体所有组织和体液中的一种生理活性分子，它作为具有转甲基作用的甲基供体和生理性巯基化合物的前体参与体内重要的生化反应。肝内胆汁酸的摄取和转运依赖钠离子－钾离子－ATP酶，而该ATP酶的活性又取决于它的动力学性质和脂质双层中的磷脂/胆固醇比值，磷脂的合成依赖于腺苷蛋氨酸的转甲基作用，故外源性给予腺苷蛋氨酸可以促进磷脂的生物合成，提高磷脂/胆固醇比值，促进胆汁酸的摄取和排泄。因此丁二磺酸腺苷蛋氨酸可以改善肝细胞膜的稳定性、胆汁的流动及肝解毒功能，能有效降低患者血中胆汁酸及转氨酶的浓度。 中药如茵陈、五味子、甘草等适宜用于淤胆型肝炎降酶退黄的治疗。茵陈可加快胆汁分泌，清热、解毒，与多种中药组成的复方制剂可发挥清热、祛湿、疏肝理气、抗病毒的效果，特别在降黄治疗中效果显著。 综上，在治疗严重烧伤患者胆红素明显增高时，除了积极切削痂植皮外，还应使用异甘草酸镁、丁二磺酸腺苷蛋氨酸及中药如茵陈、五味子、甘草等加强护肝，促进胆红素代谢。