主诉

患者男，38岁
因头晕、乏力伴双手指端麻木6天入院。

现病史

8年前因口渴、多饮、多尿、多食，3个月体重下降15Kg，在当地医院查静脉空腹血糖15mmol/L，诊断为2型糖尿病，给予二甲双胍0.5g3/日、格列美脲5mg1/日、阿卡波糖50mg3/日治疗。平素未控制饮食及监测血糖。

查体

体重86kg，BMI26.3kg/m2。

辅助检查

空腹血糖18.05mmol/L，餐后2h血糖14~20mmol/L，HbA1C11.5%，TC6.8mmol/L，TG2.8mmol/L，LDL-C4.5mmol/L，尿糖3+，B超示脂肪肝。

初步诊断

2型糖尿病，糖尿病神经病变。

诊治经过

给予地特胰岛素16u睡前皮下注射+二甲双胍0.5gtid+阿卡波糖50mgtid。逐渐增加地特胰岛素用量到26uqd，空腹及餐后血糖均未达标。

【家族史】 其哥哥有糖尿病。
【讨论问题】 1.在治疗过程中，逐渐增加长效胰岛素的剂量，血糖开始下降，但仍未达标，请问是否可以继续增加剂量，使血糖达标，长效胰岛素最大使用剂量有无上限？2.该患者可否在目前的方案上增加磺脲类药物，如格列美脲，需要注意什么？
【病例分析】 1.该患者比较胖、脂肪肝，肝脏胰岛素抵抗会比较重，所需的胰岛素剂量会比体型瘦者多。一般基础胰岛素（地特胰岛素）的上限可以用到0.4~0.5U/kg/d，该患者86kg，按0.4U/kg/d来算可用到34U/d左右，目前26U的剂量还有上调空间。同时患者餐后血糖高，即使空腹血糖从8mmol/L降到6mmol/L，从目前餐后血糖为13mmol/L的水平来看，下降2mmol/L，餐后血糖依然不能达标，因此需教育患者饮食要严格控制，减轻体重。如果仍控制不理想，则需增加二甲双胍剂量到2.0g/d。2.磺脲类不是基础胰岛素联合的禁忌，当患者需要两针及以上的注射时，则需要停用磺脲类药物。如果患者年纪轻，病程短，内生胰岛功能还可以，那么基础胰岛素+双胍的基础上联合磺脲比联合糖苷酶抑制剂的降糖效力会更强。如果患者年龄大，经济基础好，担心低血糖风险，可以用基础胰岛素+双胍+糖苷酶抑制剂，其中阿卡波糖需要用到100mg（tid）；如果患者年龄较年轻，病程＜10年，内生胰岛功能尚可也可采用基础胰岛素+双胍+磺脲类，尤其是联合低血糖风险较低的磺脲类；如果经济条件允许，也可以采用基础胰岛素+双胍+瑞格列奈的方案，对于餐后血糖控制较好。