主诉

72岁男性
因前列腺肥大相关尿路梗阻导致的急性肾衰竭就诊

既往史

有高血压病史，接受阿替洛尔及氢**治疗。

辅助检查

患者到达医院时心律较慢，做心电图检查，结果如A所示。住院治疗后再行心电图检查，结果如图B。

【病例分析】 心电图A提示患者心律整齐，42bpm。QRS波持续时间正常，0.08s，形态正常。心电轴左偏至-30°~-90°之间（I导联有正向QRS波，II与aVF导联有负向波）。心电轴左偏原因有二：陈旧性下壁心肌梗死（II与aVF导联有较深初始Q波）或左前分支传导阻滞（II与aVF导联可见rS形态）。II与aVF导联中QRS波群有rS形态，因此这是左前分支传导阻滞。V2（←）导联可见高耸R波，可归因于水平面心电轴的早期过渡或逆时针旋转。这一点可由心脏成像确定，因为它是隔膜下视角。在逆时针旋转过程中，胸导联中出现了早期左心室力（leftventricularforces），使V2导联产生了高耸R波。QT/QTc间隔正常（440/370ms）。每个QRS波（+）前均可见P波，且PR间隔一致（0.20s）。I、II、aVF与V4~V6导联P波为正向。因此，患者存在固有窦性节律。每个QRS波后又可见第二个P波（*），形态与QRS前P波相同，属未下传性P波；也就是其后无QRS波。心律为85bpm时，PP间隔不变（└┘）。所以这是二度房室阻滞（偶然的未下传性P波），房室传导或房室阻滞模式为2：1。2：1房室结阻滞可能是莫氏I型（文氏现象）或莫氏II型。明确发病机制的唯一方法是观察传导模式的变化，即2个连续下传的P波或完整的（或三度）房室阻滞。如果有2个连续下传的P波且PR间隔变长，则为莫氏I型；如果PR间隔相同，，则是莫氏II型。如果有完整（三度）房室阻滞且存在交界性逸搏心律，则2：1房室阻滞是莫氏I型；如果逸搏心律是室性，则2：1房室阻滞是莫氏II型。心电图B提示患者心律不规则，但有模式，似乎是成组的心搏，即2个波群和一个停顿。所有的长间隔（1.4s）相同，短间隔（0.92s）相同。因此，这是种有规律的心律不齐。平均心律为54bpm。QRS波群宽度、形态及心电轴与图A相同。QT/QTc间隔相同。每个QRS波前都有一个P波，且I、II、aVF与V4~V6导联的P波为正向。因此，患者存在固有窦性节律，且PP间隔相同（┌┐），心律为75bpm。PR间隔不同，因为2个QRS波群中第一个的PR间隔是0.20s，而第二个（^）的PR间隔更长（0.32s）。在第二个QRS波群之后，出现一个准时但未下传性的P波（*），占据了停顿或长RR间隔。所以，2个连续下传P波是3：2模式的文氏或莫氏I型。图A中2：1房室阻滞是伴房室结内房室阻滞的莫氏I型。