主诉

病例1 患儿，男，8岁10个月 病例2 患儿，男，1岁6个月
病例1 因“牙龈出血2d，发热1d”于2013年4月21日入院。 病例2 因“发热、咳嗽1周”于2014年4月13日入院。

现病史

病例2 患儿1周前接种“麻疹、风疹、腮腺炎”三联疫苗后出现发热，热峰39℃，偶咳嗽，外院胸片示两肺纹理增多、增粗，予“头孢替安0.8 g、喜炎平2 mL”1次d，静脉滴注2d，仍发热，伴阵发性哭闹。

辅助检查

病例1 热峰40℃，伴头痛，查血常规白细胞（WBC）239.9x109/L，血红蛋白（Hb）120 g/L，血小板（PLT）64x109/L，涂片中原始、幼稚细胞明显增高，头颅CT未见明显异常，骨髓形态学示急性淋巴细胞白血病，原幼淋巴细胞0.912。

诊治经过

病例1 予头孢甲肟40 mg.kg-1.次-1，每12小时1次，静脉滴注，碳酸氢钠碱化尿液等治疗仍发热，4月24日血培养见阳性菌生长，联合万古霉素（10 mg.kg-1.次-1，每6小时1次）静脉滴注，4月25日血培养回报产单核细胞李斯特菌，对青霉素敏感，停用头孢甲肟，联合万古霉素和青霉素10万单位.kg-1.次-1，每6小时1次，静脉滴注，体液免疫及细胞免疫功能指标在正常范围。 患儿精神萎，有头痛，颈部抵抗，行脑脊液检查示WBC 600x106/L，多核细胞0.87，蛋白0.51 g/L，葡萄糖3.92 mmol/L，氯化物126 mmol/L，至5月3日仍发热，改为青霉素联合美罗培南（40 mg.kg-1.次-1，每6小时1次，静脉滴注。 5月6日起体温下降，5月9日复查脑脊液WBC 105x106/L，单个核细胞1.0，葡萄糖2.84 mmol/L，蛋白0.27 g/L，氯化物124 mmol/L，停用美罗培南，继用青霉素，脑脊液及血培养阴性，5月17日脑脊液白细胞16x106/L，单个核细胞1.0，葡萄糖2.94 mmol/L，蛋白0.35 g/L，氯化物124 mmol/L，5月20日出院，未再复发。 病例2 腹部B超为“肠套叠”， 予“空气灌肠复位”，并给予头孢唑肟0.g和阿奇霉素100mg，1次d，静脉滴注3d，热峰未降，来我院就诊。 4月12日查血常规：WBC22.45x109/L，中性粒细胞0.71，C-反应蛋白（CRP）48 mg/L，收入病房。病程中患儿食纳欠佳，粪便黄色稀糊样，1~2次d。患儿神志清楚，精神略萎，颈软，咽充血。 予头孢甲肟（40 mg.kg-1.次-1，每12小时1次）联合红霉素（30 mg.kg-1.次-1，1次d）静脉滴注2d，仍发热，且嗜睡。4月15日头颅CT示脑沟池增宽；4月16日脑脊液检查WBC 980x106/L，多核细胞0.85，糖3.25 mmol/L，蛋白0.21 g/L，氯化物121 mmol/L，予万古霉素（10 mg.kg-1.次-1，每6小时1次）联合美罗培南（40 mg.kg-1.次-1，每6小时1次）静脉滴注5d，仍发热，热峰38.6℃，细胞免疫及体液免疫功能正常范围。 4月20日血常规WBC 20.34x109/L，中性粒细胞0.632，CRP<8mg/L，血培养及脑脊液培养示产单核细胞李斯特菌，对青霉素敏感，停用万古霉素，联合青霉素（10万单位.kg-1.次-1，每6小时1次，静脉滴注）及美罗培南治疗5d，仍发热；4月25日复查脑脊液WBC 420x106/L，多核细胞0.80，葡萄糖2.83 mmol/L，蛋白0.18 g/L，氯化物124 mmol/L，血常规示WBC13.734x109/L，中性粒细胞0.606，CRP<8mg/L，继续治疗5d热退； 4月30日脑脊液及血培养培养阴性；5月11日复查脑脊液WBC 50x106/L，多核细胞0.35，蛋白0.30 g/L，糖2.49 mmol/L，氯化物128 mmol/L，5月14日出院，出院后随访6个月，无异常。

【讨论】 李斯特菌有七个菌种，其中产单核细胞李斯特菌（Listeria monocytogenes，Lm）是引起人畜共患李斯特菌病的病原菌，是重要的食源性致病菌之一，在动物养殖场广泛存在，对环境适应能力强，动物容易食人该菌，多经过污染食品传染给人类，平时应注意乳制品、肉制品等的管理。 在人类多引起孕妇、新生儿、老年人和免疫缺陷患者的李斯特菌病，也可见于健康儿童和成人，临床表现为败血症和/或中枢神经系统感染，伴或不伴多器官功能障碍。 Lm为细胞内寄生的条件致病菌，主要依靠细胞免疫清除，细胞免疫缺陷是Lm的易患因素，食用存储不当及生冷饮食是诱发因素，本文2例患儿体液免疫及细胞免疫功能正常，否认食用不当食品，但例1为急性淋巴细胞白血病、例2为肠套叠空气灌肠后，脑脊液符合化脓性脑膜炎改变，脑脊液或血培养回报提示Lm，诊断明确。 Lm脑膜炎在欧美国家相对多见，在我国等亚洲国家报道不多，但Lm脑膜炎致残率和病死率高仍需警惕，对于易感人群化脓性脑膜炎治疗选择抗生素方案时需要覆盖Lm，一般Lm对青霉素、氨苄青霉素敏感，对青霉素过敏者可选用万古霉素。尽管Lm对大多常用抗菌药物敏感，但治愈率仅70%，可能与Lm为细胞内寄生菌，很多抗菌药物难以渗人有关。 本文2例患儿开始使用头孢甲肟或美罗培南联合万古霉素治疗，仍有发热，脑脊液或血培养回报后，例1改用青霉素联合万古霉素治疗仍发热，后改用青霉素联合美罗培南治疗后热退，例2直接改用青霉素联合美罗培南治疗后热退，治疗后复查脑脊液基本恢复正常，随访未再发。 有文献报道，186株来源于食品中的Lm对氨苄青霉素耐药率逐年增加，并发现了耐万古霉素菌株也有指南推荐用美罗培南治疗Lm脑膜炎，本文2例联合青霉素和美罗培南后取得较好效果，治疗4周左右出院，符合Lm脑膜炎推荐的4-6周疗程。因而，对于易感人群化脓性脑膜炎应注意覆盖Lm，免疫正常人群经验治疗效果不佳时注意Lm感染可能。 总之，Lm脑膜炎临床表现和脑脊液检查缺乏特异性，容易误诊，尤其是在人群发病率明显增高，特别是健康儿童和成人也可以发病的情况下，应注意饮食卫生，一旦发病应及时正确治疗，降低致残率和病死率。