主诉

47岁女性
因心悸持续数小时至急诊室治疗。

现病史

患者曾在运动期间出现过心悸。

辅助检查

心电图检查结果如A图所示，数分钟后心悸停止，重复心电图检查，结果如图B。

【病例分析】 心电图A所示患者心律整齐，120bpm。QRS波群持续时间增加（0.12s），形态与右束支传导阻滞（RBBB）相似，且伴有V1（←）导联RR’波高耸，I、V5~V6（→）导联可见较宽末端S波。心电轴左偏-30°~-90°（I导联正向QRS波与II、aVF导联负向波）。心电轴极度偏左的原因有二，即陈旧性下壁心肌梗死（II与aVF导联可见较深初始Q波）或左前分支传导阻滞（II与aVF导联可见rS形态）。因为II与aVF导联中QRS波可见rS形态，所以这是左前分支传导阻滞。QT/QTc间隔延长（360 ms/510 ms）但校正宽QRS波持续时间（340 ms/480 ms）后仍在正常范围。每个QRS波（+）前均可见P波，I、II、aVF与V5~V6导联最明显。这些导联中的P波均为正向，与窦性机制一致。PR间隔不变，略有延长（0.26 s）。这代表一度房室（AV）传导延迟（或一度房室阻滞）。因此，这似乎是一种伴随一度房室传导延迟的窦性心动过速（一度房室阻滞）。 在心悸停止之后，心电图B提示患者心律整齐，为85bpm。有2个早搏（*），QRS波持续时间及形态均正常。心电图在0°至90°之间（I与aVF导联QRS波为正向），QT/QTc间隔正常（340 ms/400 ms）。I、aVL及V5~V6导联ST段出现扁平，属于非特异性改变。每个QRS波前可见P波（+），PR间隔一致（0.20s）。I、II、aVF及V4~V6导联P波为正向。因此，这是正常的窦性节律。2个QRS早搏波（*）形态与窦性波群一致；他们均以P波（^）为先导，但该P波不同于窦性P波。可见房性早搏波群。尽管心电图A提示似乎是伴一度房室传导延迟的窦性心动过速，但心电图B提示窦性节律正常，PR间隔（0.20 s）短于心动过速期间的PR间隔（0.26s）。PR间隔保持一致或在窦性心动过速期间缩短。窦性心动过速有助于增强交感神经兴奋或增加儿茶酚胺分泌，导致房室结的脉搏传导更加快速，因此缩短了PR间隔。所以，心律较快时PR间隔延长与窦性机制并不相同，但与房性心动过速一致。 房性心动过速不是交感紧张增强的结果。出现房性心动过速时房室传导减少，导致通过房室结的传导速度减慢，因此PR间隔延长。若房室结在快心律时受到**（缺少交感神经**），则通过房室结的传导变慢。此外，心电图A所示P波不同于窦性节律时的P波（心电图B）。所以，心电图A中节律为房性心动过速。最后，房性心动过速期间的QRS波具有右束支阻滞形态与左前分支传导阻滞，然而正常窦性节律中无法见到这些特征。因此，这些传导异常是心律相关的变化。