主诉

患者，男，6岁，

现病史

入院后完善术前检查，在气管插管全身麻醉下行内固定物取出人工全髋关节置换术。术中取侧卧位，做延长的右髋关节后外侧切口，见髋关节周围软组织质韧，无弹性，取出DHS，断裂螺钉未取出；截断股骨颈，见截骨面骨质点状出血，骨质坚硬如石，股骨髓腔闭塞、消失。应用THA器械常规处理髋臼后，安装聚乙烯髋臼假体。股骨假体髓腔的制备:用窄利骨刀在大转子内侧开口，先用直径6mm，长度550px碳钢钻头在C型臂X线机监视下制备一个股骨隧道，再分别用8、10mm钻头加大隧道直径，以扩髓器制备股骨假体髓腔，扩髓过程中不但用冰盐水冲洗髓腔。选择、安装合适骨水泥型股骨假体及股骨头假体；复位关节，检查髋关节稳定后，放置引流，逐层缝合各层，加压包扎切口。术后静脉应用抗生素7d，低分子肝素钠针2500U，2次/d，肌肉注射2周。麻醉苏醒后即开始髋部及下肢肌力锻炼，2周后扶双拐下床活动，切口一期愈合，拆线出院。院外加强髋部及下肢肌肉、髋关节功能练习。术后1年随访，髋关节疼痛消失，除不能自已穿袜子外，其余工作和生活自理。术后2年随访，右髋关节活动度为伸直0°，屈曲80°，外展30°，内收20°，外旋20°，内旋25°。采用Hariss髋关节功能评分标准:总分为0～100分，包括疼痛、功能活动、畸形和活动度4个方面，优≥90分，良80～89分，一般70～79分，差＜70分。本例为85分；髋关节X线片显示:关节假体固定稳定、无松动，无骨化性肌炎形成(图3)。

查体

神志淡漠，精神差。

辅助检查

血压：75/40mmHg(1mmHg=0.133kPa)，心律186次/min。右下肢自膝关节以下至足背皮肤撕脱，皮肤无明显血供，与肌肉完全分离，小腿肌肉挫伤严重，部分肌肉断裂，可见**的足部动脉搏动，跟腱自跟骨结节处撕脱，跟骨外露，诊断：右下肢撕脱伤，失血性休克。

诊治经过

入院后即在输液输血等抗休克治疗下行清创术，术中将撕脱皮肤全部在不离体的情况下修剪成大块中厚皮片植皮，跟腱缝合于跟骨上，术后3周植皮大部分成活，但跟骨及一部分跟腱外露，约100px×100px大小未愈。伤后4周，跟骨及跟腱外露仍无愈合迹象，右下肢无健全的软组织修复，再在复合麻醉下行左侧腓肠神经营养血管皮瓣逆行交替缝合于右下肢治疗跟骨外露，并用石膏固定双下肢。术中在左侧腘窝中点至跟腱与外踝顶点连线之间，设计皮瓣的点、面、线，包括皮瓣的旋转幅，皮肤划线约125px×150px，常规双下肢消毒，切取皮瓣时，一定注意皮肤与深筋膜一起切取，这是确保皮肤成活的关键步骤之一，将皮瓣边缘皮肤与深筋膜暂时缝合固定，以免皮瓣与深筋膜分离而影响皮瓣血供，在不影响血供的情况下，旋转缝合于患足足跟，使两足并“一足”，再根据皮瓣切取部分的大小，切取左侧大腿内侧中厚皮片植于皮瓣切取处，加压包扎，后用石膏固定双下肢，皮瓣蒂部留小部分作观察血供用，术后以抗感染、扩血管等治疗，对症处理，皮瓣成活良好。术后3周逐日试阻断血供，术后1个月断蒂，伤口愈合出院。