主诉

患者，女，55岁
因无痛性肉眼血尿3个月于2012年7月18日入院

现病史

曾外院就诊行CT检查示：右肾实质中部见一异常密度影，大小约2.0cm×3.5cm,边界不清棳增强后病变轻度强化棳考虑肿瘤可能性大（图1）。

个人史

无腰部不适，无外伤史。

查体

双肾区无叩痛，未触及肿物，血、尿常规、肝肾功能及出凝血时间正常。

诊治经过

此患者CT并非典型的肾癌表现，但病变部位不适合做肾部分切除术，最终行肾癌根治性肾切除术。术后病理示：肾内血肿并机化，周围肾组织呈慢性肾盂肾炎改变（图2）。患者3个月后复查，行腹部CT及DSA检查，发现腹主动脉近髂血管处夹层动脉瘤，并在我院介入医学科治疗。结合患者复查时发现腹主动脉夹层动脉瘤，推断自发性肾内血肿可能与肾内血管瘤或血管畸形破裂有关。

【病例分析】 自发性肾内血肿主要原因是非损伤性肾脏破裂，常继发于病理肾，且多与肿瘤有关。此外，血管因素、感染与炎症、凝血障碍、囊肿、结石等均可造成肾包膜下、肾周及肾内血肿。此病例请病理科医师反复取材，阅片，除血肿周围肾组织呈慢性肾盂肾炎改变外，未发现其他肾脏病理改变。约60%的自发性肾脏破裂患者发病时已有明确的病因。有资料表明，不明原因的自发性肾出血，恶性肿瘤隐伏的可能性达50%以上。因此有人主张在仔细的影像学及临床检查后仍不能明确诊断的，可对这些患者行根治性肾脏切除。这种方式无疑会增加不少无谓的肾脏损失暎对于较小的病变或病变位于肾脏一极的，可考虑行肾脏部分切除术。但此病例显然不适合此种手术方式。CT是诊断肾脏疾病最常用的影像学检查，已广泛应用于肾癌的术前诊断，对肾癌诊断的准确率高于95%。肾癌在CT平扫时密度接近或略低于肾实质,增强扫描后肿瘤CT值增加较少，明显低于肾实质。肿瘤内坏死、出血、纤维变使肿物密度不均。肾内血肿典型CT表现平扫时血肿密度高于肾实质，增强扫描后血肿的密度低于增强的肾实质密度。MRI对鉴别肾癌与肾内血肿有一定意义。肾癌在T1WI和T2WI上与相邻肾实质信号相差不大。在T1上为等信号或稍低信号，如肿瘤内有坏死、出血，在T1上可呈高信号；T2上为稍高信号。肾内急性血肿T1WI的信号强度与肌肉信号相近，在T2WI上则为明显低信号；亚急性血肿在T1和T2上均呈高信号，在慢性血肿期，由于含铁血黄素沉积和周围纤维化的结果，在T1和T2上形成中央的高信号和周围的相对低信号。虽然影像学检查发展日臻完善，但临床医生不应过于注重CT、MRI等检查的诊断学意义，其可受多种因素的影响。对术前无法确诊的肾脏占位，应行手术探查，术中冷冻切片病理检查可帮助明确诊断，术中对不同颜色、质地组织多点取材可提高冷冻切片的准确性。